(上课)菌痢

细菌性痢疾BacillaryDysentery重庆医科大学病毒性肝炎研究所重庆医科大学附属第二医院感染病科石统东学习本课的目的要求：掌握：1、细菌性痢疾的临床表现2、诊断、鉴别诊断2、病原治疗3、中毒型菌痢的抢救治疗熟悉：传染源、传播途径31.急性菌痢的分型、临床表现2.慢性菌痢发生的因素3.菌痢的粪便检查4.急性菌痢与阿米巴痢疾的鉴别5.慢性菌痢与结肠癌及直肠癌的鉴别6.菌痢的病原治疗、中毒型菌痢的抢救治疗本课重点：4一、概念5细菌性痢疾（bacillarydysentery/shigellosis）：简称菌痢，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病。临床上以全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便为特征，严重者可出现感染性休克和/或中毒性脑病。我国法定乙类传染病，夏秋季流行，发病与卫生条件有关。报疫情67二、病原学8志贺菌属，G-，无鞕毛，短杆菌。根据其抗原结构和生化反应的不同，分4群及43个血清型。我国以B群福氏志贺菌占首位欧美以D群宋内菌主要流行不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉抗药性，易造成复发和重复感染。痢疾杆菌BacillusdysenteriaedysenterybacillusDysenterybacterium9在普通培养基中生长良好在水果、蔬菜及腌菜中生存10日左右在阴暗潮湿及冰冻条件下可生存数周对各种消毒剂敏感一般消毒剂能将其杀灭10致病根本原因：人的因素细菌因素年龄抵抗力菌型、毒力：1.福氏菌：易慢性化2.宋内氏菌：不典型发作3.志贺氏菌：毒力最强，病情严重细菌数量11三、流行病学12传染源：菌痢病人及带菌者传播途径：消化道传播。流行季节可引起食物型或水型的爆发流行易感性：人群普遍易感。感染后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定。病后免疫力：较差。不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉抗药性，易造成复发和重复感染。流行特征：全年散发、夏秋季多发。13四、发病机理细菌进入人体细菌的侵袭力+产生的肠毒素，使肠黏膜发生炎症，小肠上皮细胞变性、坏死，伴有渗出。产生腹痛、腹泻，脓血便。直肠括约肌受刺激而有里急后重感。内毒素的作用使人体产生全身中毒反应。发热、畏寒。甚至出现休克，脑水肿，脑疝。（如果人体抵抗力低下或病原菌数量多）细菌侵入结肠上皮细胞，经基底膜进入固有层（很少侵入粘膜下层）14五、病理解剖：病变一般以乙状结肠、直肠显著重者累及整个结肠和回肠下段。15急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，表面大量粘液脓血性渗出物，可与坏死的肠粘膜上皮细胞融合形成灰白色假膜，脱落后出现溃疡，病变仅限于固有层，绝少肠穿孔及大量出血。16慢性期：肠粘膜水肿、增厚、溃疡不断形成和修复，引起息肉样增生和疤痕形成，甚至导致肠腔狭窄。17中毒型菌痢：结肠病变很轻，仅充血水肿，少有溃疡；全身病变很重，突出的是全身微血管痉挛、通透性增加，大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血；肾小管上皮细胞变性坏死，肾上腺皮质出血、萎缩。18六、临床表现19本病起病较急，潜伏期短，1－2天，甚至数小时。痢疾志贺菌感染临床表现较重；宋内菌感染较轻；福氏菌感染介于二者之间但易转为慢性。可分为两类：急性菌痢、慢性菌痢201、急性菌痢：(1)普通型（典型）：起病急，寒战、高热，继之腹痛、腹泻、里急后重，大便十余次至数十次/日，量少。初为稀水便，迅速转为粘液脓血便。左下腹压痛及肠鸣音亢进。早期治疗1周左右病情多恢复，少数迁延不愈转为慢性。(2)轻型（不典型）：全身毒血症症状和肠道病症轻，不发热或低热，腹泻次数数次/日。稀水便有粘液无脓血，轻微腹痛，无明显里急后重。3－7d痊愈，亦可转为慢性。21(3)中毒型：以严重毒血症状、休克和（或）中毒性脑病为主要临床表现。儿童多见。起病急骤，病势凶险，高热40℃以上，全身严重毒血症状，反复惊厥、嗜睡、昏迷、抽搐，可迅速发生循环呼吸衰竭；肠道症状较轻甚至无症状，常需经灌肠或肛拭取粪便检查才发现异常。22（3.1）休克型（周围循环衰竭型）：感染性休克表现。精神萎糜、面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、脉搏细数、呼吸急促、血压正常或偏低，眼底动脉痉挛。严重时出现紫绀、血压下降甚至测不出，脉微难及，少尿、无尿及意识障碍。常见型。（3.2）脑型（呼吸衰竭型）：以脑症状为主。即脑缺氧、脑水肿、脑疝的表现。剧烈头痛、反复呕吐、血压偏高、烦躁不安、昏迷、抽搐、瞳孔不等大，对光反向迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸衰竭。病情严重、病死率高。（3.3）混合型：有以上两种表现，最为凶险，MSOF.中毒性菌痢：2324急性菌痢病程迁延2月未愈者。可能原因:（1）急性期未及时诊断（2）抗菌治疗不彻底（3）耐药株感染（4）机体原有营养不良、免疫功能低下，或伴有慢性基础病2、慢性菌痢：25（1）慢性迁延型：长期反复腹痛、腹泻，粘液脓血便，伴乏力、营养不良、贫血等。亦可腹泻与便秘交替。（2）急性发作型：有慢性菌痢史，因刺激因素（进食生冷、劳累或受凉）而诱发急性发作。腹痛、腹泻、脓血便，但发热及全身毒血症状不明显。（3）慢性隐匿型：一年内有急性菌痢史，临床无明显症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检有炎症或溃疡病变。261.志贺氏菌败血症2.感染性休克3.溶血性贫血4.溶血尿毒综合症5.关节炎（急性期/恢复期出现，大关节的渗出性炎症）6.耳聋、失语、肢体瘫痪（脑型中毒性菌痢后遗症）3、菌痢的并发症：27七、实验室检查28血常规：急性期白细胞总数增高，10－20×109/L中性粒细胞亦增高。慢性期可贫血。电解质、肾功粪便检查：（1）常规：粘液脓血便，无粪质。镜检大量脓细胞、白细胞及红细胞。找到吞噬细胞有助于诊断。（2）培养：大便培养出痢疾杆菌是确诊依据。同时做药敏指导临床合理选用抗菌药物，避免耐药产生。应用抗菌药物前采样，标本新鲜，取脓血部分，及时送检，多次送检，以提高培养阳性率。29八、诊断30急性菌痢：1、夏秋季2、不洁饮食史／菌痢病人接触史3、急性期典型临床表现：发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便、左下腹压痛。4、大便常规及培养慢性菌痢：急性菌痢病程超过2月未愈。31中毒型菌痢：1．夏秋季2．儿童病人3．高热、惊厥、意识障碍甚至呼吸循环衰竭；胃肠道症状轻微或缺如4．直肠拭子采便或生理盐水灌肠送检，发现多数白细胞、脓细胞、红细胞即可诊断。5.确诊有赖大便培养。32九、鉴别诊断331、急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别急性细菌性痢疾急性阿米巴痢疾病原志贺菌溶组织阿米巴原虫流行病学散发或流行散发潜伏期1~7日数周至数月临床表现起病急，多有发热等毒血症。腹痛、腹泻较重，便次频繁，里急后重明显。左下腹压痛明显缓起，多无发热。腹痛轻，便次少。里急后重不明显。右下腹轻度压痛粪便检查外观多呈粘液脓血便，量少。镜检可见大量脓细胞、少量红细胞及巨噬细胞。量多，呈暗红色果酱样，有特殊臭味。红细胞多于白细胞，可见夏科雷登结晶，可找到溶组织阿米巴滋养体。乙状结肠镜检主要为肠粘膜弥漫性充血、水肿、浅表溃疡散发性、潜形溃疡，周围红晕，溃疡间肠粘膜大多正常。342、急性菌痢与细菌性胃肠型食物中毒要点急性菌痢细菌性胃肠型食物中毒病原及流行病学同食同病史胃肠道症状病原检查痢疾杆菌、夏秋季流行无多无恶心呕吐等胃肠炎症状。腹痛、腹泻、粘液脓血便，里急后重。左下腹压痛大便培养沙门菌、变形杆菌、大肠杆菌，金葡菌，散发性一般有恶心、呕吐、腹痛、腹泻稀水便或脓血便。少见里急后重，中上腹、脐周压痛多见呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌353、沙门菌肠炎：鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌等常为其病原，其胃肠型主要临床症状同急性非典型菌痢相似，但粪便多样化，一般抗菌药物疗效差，粪便培养可分离出沙门菌，或从该病的败血症型患者血中培养出致病菌。4、霍乱与副霍乱：病前一周来自疫区，或者与本病患者及其污染物有接触史。突然起病，先泻后吐，常无恶心腹痛等症状，粪呈米泔样或黄水样。重症病例可致外周循环衰竭。粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌或爱尔托弧菌。急性菌痢还应与下列疾病鉴别：365、病毒性肠炎：多由轮状病毒、Norwalk病毒致急性肠道感染，有自限性，消化道症状轻，粪便镜检无特殊，电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊，双份血清特异性抗体效价4倍以上增长有诊断意义。6、急性肠套叠：小儿多见，早期无发热，腹痛明显而啼哭重，数小时后可排粘液血便，腹部扪及包块。7、急性坏死性出血性小肠炎：青少年多见，发热、腹痛、腹泻、血便，毒血症状重，短期可出现休克，全腹压痛反跳痛，腹胀严重。大便培养无细菌。37慢性菌痢应同下列疾病相鉴别：1、慢性阿米巴痢疾：其鉴别要点与急性期大致相同2、非特异性溃疡性结肠炎：此病患者一般状况较差，症状迁延不愈，抗生素治疗无效。粪便培养多次均无致病菌。肠粘膜出血点、质脆，接触易出血。钡灌肠或全消化道钡透检查，肠粘膜皱纹消失，晚期结肠袋消失，结肠变短，管腔狭窄为其特征。3、肠结核：多继发于肺结核，痰抗酸染色或24小时痰浓集法可查见结核杆菌，肠道病变多在回盲部（故右下腹压痛或扪及肿块），钡剂灌肠X线检查有助于诊断。38394、肠道菌群失调：由于滥用抗药物或者广谱抗药物使用时间较长引起菌群失调。主要为肠道杆菌减少或消失，代之金葡萄、真菌及某些革兰阴性菌或厌氧菌感染表现。腹泻不愈，大便性状可因病原不同而异。乳幼儿、年老体弱者多见。5、直肠癌、结肠癌：多见于中老年人，并发局部感染时酷似菌痢，需依据肛门直肠指诊、肠镜及肠粘膜活检等手段确诊。40慢性菌痢与结肠癌、直肠癌的鉴别点要点慢性菌痢结肠癌、直肠癌伴随症状抗菌治疗肛指检查钡灌、乙状结肠镜检大便培养可有贫血有效可有肿块、质软息肉状粘膜，增厚、水肿多阳性贫血、进行性消瘦开始有效，久治无效菜花状块物菜花状肿块阴性41中毒性菌痢应与下列病症鉴别：1、高热惊厥：多见婴幼儿，既往多有高热惊厥且反复发作史，常可寻找出病因及诱发因素。一经退热处理后惊厥即随之消退。2、中毒性肺炎：病前多有受凉史，多伴感染性休克，肺炎症状与体征出现较早，胸部X光片提示肺部感染证据。无典型肠道感染表现。粪便（肛试）检查无特殊发现。3、流行性乙型脑炎（乙脑）：夏秋季节发生，中枢神经系统症状出现有个过程，极重型亦需2～3天，出现较中毒性菌痢晚。粪便（肛试与灌肠）镜检无异常；细菌培养阴性。脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值。424、脑型疟疾：需与脑型毒痢相鉴别。来自疫区，结合发病季节，以间歇性突发性发冷、发热、出汗后退热的临床特征，血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊。5、脱水性休克：因频繁吐泻所致低血容量性休克。先有脱水，后发生休克。脱水一旦被纠正休克即随之纠正。6、重度中暑：有高温接触史。肛温超高热，皮肤灼热无汗，可伴抽搐、昏迷等神经系统症状，但无定位体征。将患者移至阴凉通风处，病情可迅速缓解。外周血象、粪便与脑脊液检查无异常。43预后急性菌痢一般预后良好，发病后1周出现免疫力，2周左右可痊愈。少数患者可因治疗不当或不及时，或因体质衰弱等因素，转变为慢性或遗有肠功能紊乱。中毒型菌痢病死率高。极少数危重患者因脑组织损伤严重，可发生中毒性脑病，与此同时遗不同程度的神经精神症状。44十、治疗45（一）急性菌痢的治疗1．一般治疗：消化道隔离，少渣易消化流质半流质饮食，保证水盐电解质平衡。2．病原治疗：近年来耐药增加，呈多重耐药，参考药敏选药。（1）喹酮类：首选，有较强杀菌作用，口服完全吸收，疗效好、副作用轻，重症静脉给药。（2）复方磺胺甲恶唑（SMZTMP）：多数病人有效。（3）其他：口服甲硝唑、庆大等。3．对症治疗：高热－物理降温、退热药；腹痛－解痉药；严重毒血症－小剂量激素。46（二）慢性菌痢的治疗1．一般治疗：生活规律、饮食得当、适当锻炼、避免劳累，治疗慢性基础病。2．病原治疗：（1）及时做病原菌分离无症状及药敏，筛选有效抗菌药物。（2）联合两种不同类型抗菌药物，延长疗程。（3）保留灌肠疗