5心肺复苏与脑死亡

心肺复苏和脑死亡的相关问题北京市儿童医院樊寻梅心肺复苏的病理生理改变缺氧与代谢性酸中毒二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒能量代谢受累，水电解质紊乱脑缺血再灌注损害心、脑等重要脏器对缺氧极其敏感心肌缺血3~10分钟，ATP减少50%以上，心肌即失去复苏可能。1.无氧代谢的脑细胞只能维持4~5分钟即开始死亡。2.因此，在常温下心跳停止4~6分钟，即存在大脑不可逆性损害，即是复苏成功，也必定留有神经系统后遗症。二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒呼吸心博停止后人体内COշ以0.4~0.8KPa的速度增长。1.COշ可直接抑制窦房结、房室结的传导和兴奋，引起心律不齐、心动过缓，并可兴奋心脏抑制中枢，使心肌收缩无力。2.COշ可使脑血管扩张，形成脑水肿。浓度过高，还可直接造成COշ麻醉，抑制呼吸中枢。能量代谢受累，水电解质紊乱葡萄糖无氧酵解时所产生的能量，仅为有氧时的1/8~1/9，故能量供应大量减少。膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子稳态的改变。脑缺血再灌注损害心博停止后，血PH值急剧下降，脑血管的自动调节能力丧失，脑血管扩张。心脏复跳后，早期脑血流增多，造成脑过渡灌注，引起脑充血、水肿、颅内压增高。血脑屏障受损，一些毒性代谢产物渗入脑内。心脏按压的有关问题胸外心脏按压（ExtrathoracicCardiacMassage,ETCM),又称心脏胸外按压（ClosedChestCardiacCompressionCCC)或闭式心脏按压（ClosedChestCPR,CCCPR)胸内心脏按压(IntrathoracicCardiacMassage,ITCM)或开胸式心肺复苏术（OpenChestCPR,OCCCPR).胸外心脏按压的指征1.突然昏迷伴大动脉搏动消失或心音消失。2.心动过缓或严重循环不足：年长儿心率小于30次/分，新生儿心率小于80次/分，产房新生儿心率小于100次/分。胸外按压的方法AHA1986年规定按压次数为80-100次/分；1992年为80-100次/分，深度为3.75~5cm，按压占全周期的50%按压位置在胸骨中下1/3交界处。胸内心脏按压（OCCPR)适应症1.常规CCCPR2.舒张压小于40mmHg3.体外除颤不成功OCCPR经验公式：心按压-注药-心脏按压-选择有利时机除颤给药途径1.静脉：为首选给药途径，以中心静脉为最佳2.气管：适用于有气管插管而无静脉通道者，肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等均可，剂量要加大，肾上腺素0.1mg/kg（相当于扩大十倍）用药总量婴儿不超过5ml,成人不超过10ml3.骨髓：美国心脏学会规定，静脉穿刺失败3次，或时间超过90秒，应建立骨髓通路。4.心内注射：不得已时用骨髓通路——永不萎陷的静脉1.操作方法：局麻下，用16或18号针或骨髓穿刺针，在胫骨粗隆内下方1~1.5厘米处垂直或呈60度角向下刺入胫骨干，有空陷感，用注射器回抽，观察到有骨髓流出，即确定进入骨髓腔，然后推注10~15毫升生理盐水，确保通道通畅，再接输液装置并调节速度。2.优点：操作简单，穿刺成功率高（首次75%），还可用于快速输液、输血、采集标本3.注意事项：要避开小儿股骺板，否则可影响小儿骨骼发育4.并发症：骨髓炎、骨室筋膜综合症、皮下脓肿、脂肪栓塞等心肺复苏的药物治疗1.药物治疗的目的2.给药途径3.药物的选择药物治疗的目的1.提高心、脑灌注压，增加心、脑血流量2.减轻酸血症，有利于血管活性药物发挥作用，并维持脏器功能3.提高室颤阈值，为除颤创造条件不可缺少的药物——氧气复苏时许多因素均可导致严重低氧血症，即使复苏方法正确，也只能提供正常需氧量的16~17%此时，可不必顾虑氧中毒，给病人吸入纯氧扩大的瞳孔缩小为氧和作用及血液灌注适宜的最早表现，此后皮肤、粘膜方转红润复苏的首选药物——肾上腺素能兴奋a、B受体92年美国心脏学会推荐用法：首次1：10000浓度，每次0.1ml/kg（0.01mg/kg)，静注；或气管内0.1mg/kg。3~5分钟无效，任何通道均为0.1~0.2mg/kg(1:1000)最大剂量不超过1mg.2~3次无效后可以20ug/kg.min的速度静滴，直到心跳恢复后以每分钟0.05~2ug/kg.min的速度维持。碳酸氢钠已经不作为一线复苏药物足量通气、且第一次用肾上腺素后反应不佳时考虑使用，5ml/kg稀释成等渗液注意冲洗管道，以免影响血管活性药物双氢醋酸钠（DCA)——新型纠酸剂,可用于缺氧或其他原因引起的乳酸中毒阿托品能减弱心脏迷走神经张力，加快传导，用于心动过缓、房室传导阻滞剂量0.01~0.1mg/kg,静脉注射，5分钟一次，最大剂量每次1mg,三度房室传导阻滞可加大剂量治疗电机械分离效果不肯定利多卡因用于缺血缺氧、酸中毒、心肌病变所引起的频发室早、室速、室颤剂量：1mg/kg,5~10分钟重复一次，总量不超过5mg/kg(5%GS稀释为10ml,气管内5ml,静脉、气管、骨随剂量同上)中毒表现：恶心呕吐、嗜睡、定向力消失、昏迷惊厥、室性异常节律、传导减慢、阻滞甘露醇复苏后常规使用剂量：0.5~1mg/kg，第一日4~6小时一次，此后酌情给予呼吸兴奋剂因缺氧造成呼吸中枢严重受损和抑制时，使用呼吸兴奋剂会增加耗氧量，加重中枢神经的损害呼吸道不畅时禁止使用其他药物血管活性药物维持血压纳洛酮可对抗内源性吗啡样物质，解除呼吸抑制，中华医学会已列入复苏药物肾上腺皮质激素、利尿剂、镇静剂、能量合剂、苯妥英钠等均可酌情使用脑死亡的概念脑死亡是指全脑功能不可逆性丧失通过先进的生命支持疗法，可在一定时间内维持心跳和循环脑死亡实际是一种人们不太熟悉的特殊死亡状态1986年南京草拟了第一个成人脑死亡诊断标准，1989年丹东制定了第一个小儿脑死亡诊断标准试用草案脑死亡的基本临床表现有原发或继发严重脑损伤，如脑外伤、出血、占位、呼吸心跳停止所致严重脑缺氧持续深昏迷：Glasgow评分小于等于3分对任何刺激无反应无自主呼吸：排除药物等因素的影响脑干反映消失：瞳孔反射、角膜反射、头眼反射均消失脑死亡的特殊临床表现——特纳氏三联征（Turnertrial）中枢性尿崩症高血糖：指输糖速度小于等于4mg/kg.分时，血糖仍高于13.8mmol/L低PaCO₂：指接受正常或低于正常通气量的患儿，PaCO₂仍低于25mmHg（1mmHg=0.133KPa）小儿脑死亡的诊断标准婴幼儿特别是新生儿、早产儿、对缺氧性脑损伤的耐受性强于成人，年龄越小，预后越难以判断有人主张新生儿应留观72小时截至目前，小儿脑死亡诊断尚无统一公认的标准美国PICU多采用以下诊断标准排除任何可治性昏迷无脑皮质及脑干活动的临床迹象经脑电图和（或）脑血流检查证实至少两位医生，最好是一位神经科医生检查结果相同留观24h后临床和辅助检查仍与初诊一致上述5点均符合，方可诊断我国儿童脑死亡诊断标准试用草案——1989年儿科学会提出持续深昏迷，无自主运动，对外界刺激无反应经反复停机实验证实无自主呼吸瞳孔散大固定，光反射、角膜反射消失心率固定，对刺激（含静注阿托品）无反应排除低温、麻醉剂、肌松剂、镇静剂、代谢、内分泌紊乱等因素脑死亡的补充实验检查娃娃眼实验，脑死亡时为阴性前庭冷水实验：儿内注入4°C冷水200毫升，不能引起眼球震颤（鼓膜应完整）EEG持续30分钟等电位，即使增益4倍也无脑电波出现