中医内科学――感冒

肺系病证[概说][概念]肺系病证是指在外感或内伤因素影响下，造成肺卫功能的失调，和病理变化的一类病证。其发病原因有外感、内伤两方面。主要的病理变化为肺气宣降失常，实者由于痰邪阻肺，肺失宣肃，升降不利；虚者由于肺脏气阴不足，肺不主气而升降无权。肺系的常见病证有感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痈、肺痨、肺胀、肺痿等。另外，肺系的病变可涉及到心脾、肝肾、膀胱、大肠等。所以在临证时应详加辨别给予相应的处理。•治疗要点：•1.直接治肺法，此是肺系病证通治法。根据肺系的生理病理特点和肺的证候表现，常用的有宣肺、肃肺、清肺、泻肺、温肺、润肺、补肺、敛肺八法。八法中的宣、肃、清、泻属于祛邪；温、润既有祛邪的一面又有扶正的一面；补敛均属扶正。临证时，可按病情酌情应用。•2.间接治肺法，此是通过五脏生、克关系进行治疗，如肺虚证宜补脾的培土生金法等。感冒感冒讲授的主要内容：一、概述二、病因病机三、诊查要点四、辩证论治五、预防调护六、小结七、临证备要八、病案分析九、思考题【概说】•一、概念：•感冒是感受触冒风邪、时行疫毒，邪犯肺卫所致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适，脉浮为特征。•（一）病名释义：感——感受,冒——触冒。即感受触冒外界风邪而发病。•（二）临床特征：以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒发热、全身不适，脉浮为特征。•（三）发病季节：一般感冒四时皆有，尤以冬春两季为多。•（四）称谓较多：伤风，冒风，冒寒；重伤风，小伤寒，时行感冒。•伤风——感冒中症情较轻，多为感受当令之气者，或称冒风。其中因感寒所致者又叫冒寒。•重伤风——感冒中症情较重，多为感受非时之邪者。其中因风寒致病之重者，又称为小伤寒。（以示不同于六经传变之伤寒。）•时行感冒——感受时行病毒，有较强的传染性，并可引起广泛流行。•（五）病症特点：*病邪少有传变，*时行感冒或老幼病弱，或原有某些肺系慢性疾患，病邪由表入里，可引起某些合并症或继发病。•二、沿革：•（一）《内经》中即已有类似感冒的病因、症状及治疗原则的记载。•《素问·太阴阳明》篇说：“伤于风者，上先受之。”•《素问·骨空论》说：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。”•《素问·风论》：“风之伤人也，或为寒热。”•指出感冒的致病因素在于风邪，主症以寒热、头痛、身痛为主症。•（二）《伤寒论》中有类似感冒的中风、伤寒证。•将感冒轻症曰伤风，重症称小伤寒，并提出不同的治法：太阳中风——桂枝汤证；太阳伤寒——麻黄汤证。•（三）《诸病源候论》起，又倡“时行之邪”致病之说。•《诸病源候论·时气病诸候》指出：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易”。并指出“时行病者，是春时应暖而反寒，夏时应热而反冷，秋时应凉而反热，冬时应寒而反温，非其时而有其气。是以一岁之中，病无长少，率相似者，此则时行之气也。”•明确说明时行感冒有较强的传染性。•（四）宋元以后，医家提出了“感冒”病名，确立了治疗大法，对虚体感冒补充了扶正达邪的治疗原则。•感冒病名则出自北宋《仁斋直指方》，该书倡用参苏饮治疗：“感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠粘。”（田德录教授认为感冒的病名始于元代朱丹溪。）•元《丹溪心法·伤风》指出病位在肺，治疗大法——“宜辛温或辛凉之剂散之。”•至明清，多将感冒与伤风互称；并对虚人感冒有进一步的认识，明确提出扶正达邪的治疗原则。清代·林佩琴明确提出“时行感冒”病名。《医学心悟·论汗法》：“凡一切阳虚者，皆宜补中发汗，一切阴虚者，皆宜养阴发汗。”•三、讨论范围：•以普通感冒（伤风）、流行性感冒（时行感冒）及其他病毒、细菌感染所引起的上呼吸道感染而表现感冒证候者，皆可参照本节内容进行辨证论治。【病因病机】•一、病因：外感六淫，时行病毒而致病。六淫是指风、寒、暑、湿、燥、火六种邪气。（一）风为主因：•风为六淫之首，流动于四时之中。故外感为病，常以风为先导。•风性轻扬，为病多犯上焦——“伤于风者，上先受之。”•(二)邪有兼夹：•风与寒合（多见于深秋冬令寒冷季节）---风寒证；风与热合（多见于春夏温暖之时）---风热证；夏秋之交，暑湿当令，多表现为风暑夹湿证候；秋季气候干燥，常见风燥相合。（三）时行疫毒伤人：•若时行病毒伤人，则发病快，病情重而多变，往往相互传染，造成广泛的流行，且不限于季节性。•如《诸病源候论·时气诸候》：“夫时气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染。”•二、病机•（一）卫外功能减弱，肺卫调节疏懈，外邪乘袭致病（发病学）：•外邪侵袭是否发病，关键在于卫气之强弱；----“正气存内，邪不可干。”•同时与感邪的轻重有关。•肺卫调节功能疏懈的常见原因一般有以下几种情况：•①气候突变，六淫肆虐：外界环境变化，乍寒乍暖，冷热失常，六淫病邪猖獗，或如南人北迁，气候不适应，人体未能应变，卫外之气失于调节应变，即可受邪发病。若属时行病毒为患，多造成广泛流行。•②生活起居不当，寒温失调：自身如更衣脱帽，贪凉露宿，电扇空调，冒风淋雨，或过度疲劳，以致肌腠不密，营卫失和，外邪乘袭。•③过度劳累，耗伤体力：正气耗损，肌腠不密，卫外不固，，感受外邪。•④体质偏弱，内外因相引发病：体质不强，正气虚弱，卫表不固，稍有不慎，即易感邪。如阳气虚者易受风寒，阴虚者易受燥热。临床上称之为体虚感冒。•⑤肺有宿邪，易受新感：肺经素有痰热，或痰湿内蕴，肺卫调节功能低下，则每易感受外邪，内外相引而发病。临床上可见内热外寒--寒包火等错杂证候。•（二）病邪侵犯肺卫，而以卫表不和为主（病位）：•肺主气，司呼吸，喉为其系，开窍于鼻。•主皮毛，职司卫外。•外邪侵犯肺卫的途径有二：或从口鼻而入，或从皮毛内侵。病邪在外、在表，故尤以卫表不和为主。•（三）病理属性有寒热两大类别：•四时六气病邪不同，风为主因，风与火、热、燥相合多发为风热；风与寒相合发为风寒。•（四）病理变化•感受风寒湿邪——风寒束表，皮毛闭塞，邪郁于肺，肺气失宣；•感受风热暑燥——风热犯表，皮毛疏泄不畅，邪热犯肺，肺失清肃；•如挟有时行疫毒——传变迅速，病情多重，或变生它病。•（五）预后转归•一般感冒病邪轻浅，预后多良好，病程较短而易愈；老年、婴幼儿、体弱患者以及时感重症，可有传变，或同时夹杂其它疾病。病因病机示意图寒湿皮毛卫表不和风化包夹肺系热暑口鼻宣肃失司肺卫疏懈外邪乘袭（风寒）（风热）【诊查要点】•一、诊断依据•（一）初起以卫表及鼻咽症状为主，可见恶风或恶寒、鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适等，或有发热。由于风邪兼夹病邪的不同，还可见胸闷、恶心、脘痞、纳呆、便溏、咽干、少痰等症。•（二）时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且症状相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。•（三）病程一般3~7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生他病。•（四）四季皆可发病，而以冬、春两季为多。二、病证鉴别（一）感冒与某些温病早期的鉴别病名感冒温病临床特征多无发热,或发热不高，服解表药后，汗出身凉脉静而渐愈，病程多不超过一周，多不传变。必有发热,甚或高热，得汗后热虽暂降，但脉数不静，身热旋即复起，且常见传变入里之候：神昏、谵妄、惊厥、出血等。病机正气不足，邪犯肺卫。正气不足，疫毒内犯。发病特点四季皆有，但冬、春多发，具相兼性、转化性。有季节性,传染性强，发病急骤，病情重笃，症状相似。理化检查血象及胸部X线检查可有异常。进行必要的理化检查，以资鉴别。与西医关系急性上呼吸道感染，流感。风温包括肺炎、急性支气管炎、胸膜炎等；暑温包括乙肝、钩端螺旋体病等疾病早期。（二）普通感冒与时行感冒的区别病因发病季节特点病情表现有无传变普通感冒外感六淫以风邪为主。冬春气候多变时发病率高，一般呈散发性。病情多轻，全身症状不重。无时行感冒时行疫毒季节不限，有广泛流行性、传染性。病情多重，病急，全身症状显著。可以发生，表现化热入里，继发合并它病。•（二）普通感冒与时行感冒的区别•★普通感冒病情较轻，全身症状不重，初起一般多见鼻塞、流涕、喷嚏、声重、恶风，继则发热、咳嗽、咽痒或痛、头痛、身楚不适等；•★少有传变；•★在气候变化时发病率可以升高，但显散发性，无明显流行特点。•★时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，常突然恶寒，甚则寒战、高热、周身酸痛；•★可以发生传变，化热入里，继发或合并它病；★具有广泛的传染、流行性。•三、相关检查•（一）血象：病毒性感染见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。•（二）胸部X线检查：X线胸片显示血管阴影增多，但无肺浸润阴影（急性病毒性支气管炎），或双肺弥漫性、结节性阴影（流感病毒肺炎）。•（三）病毒和病毒抗原的测定。[辩证论治]一、辩证要点——邪在肺卫，辩证属表实证。（一）区分风寒与风热鉴别要点证型恶寒发热的轻重兼证汗液舌脉风寒证恶寒重，发热轻。流清涕，吐痰稀薄色白，咽不痛。无汗舌苔薄白，脉浮紧。风热证身热较甚，恶寒轻，微恶风。咽痛明显，流黄涕，痰粘或黄。汗少舌苔薄黄，边尖红，脉浮数。（二）辩不同的兼邪鉴别要点病邪恶寒发热的轻重兼证舌脉暑入夏时常发热或午后热甚，微恶风寒。肌肤灼热，汗少，口渴引饮，食少，心烦，倦怠无力，咳嗽少痰。舌苔薄白或微黄，舌质微红，脉细数。燥恶寒，发热。头痛鼻塞，无汗，咽干，唇燥，干咳痰少而粘。舌干，苔薄，脉象浮弦。湿身热不甚，迁延缠绵。汗少而粘，头痛如裹，肢体酸重疼痛，或胸膈闷胀，脘痞恶心，口中粘腻，大便稀糖，面色淡黄。舌苔白腻，脉濡。•二、治疗要点——解表达邪•治疗遵循“其在皮者，汗而发之”之义，采取解表达邪的原则。风寒治以辛温发汗，风热治以辛凉解表，暑湿杂感者又当清暑祛湿解表。虚体感邪则应扶正与解表并施。•三、证治分类：•（一）风寒束表证：•1．症状•主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼。•兼症：鼻塞流涕，咽痒，咳嗽，痰稀薄，色白。•舌脉：舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。•2．证机概要：风寒外束，卫阳被郁，腠理内闭，肺气不宣。•3．治法：辛温解表•4．代表方：荆防达表汤（《时氏处方》）或荆防败毒散（《外科理例》）加减。两方均为辛温解表剂。•两方比较：前方疏风散寒，用于风寒感冒轻症；后方辛温发汗，疏风祛湿，用于时行感冒，风寒加湿者。荆防达表汤方歌：荆防达表苏芷橘，杏苓葱姜炒建曲。•5．常用药：荆芥、防风、苏叶、豆豉、葱白、生姜——解表散寒；•杏仁、前胡、桔梗、甘草、橘红——宣通肺气。•6．加减：•表寒重——头痛、身痛、憎寒、发热、无汗者，配麻黄、桂枝以增强发表散寒之功用（麻黄汤意）；•表湿较重——肢体酸痛，头重头胀，身热不扬者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减；•湿邪蕴中，脘痞、食少、或有便溏、苔白腻者，加苍术、厚朴、半夏化湿和中；或用藿香正气散加减，本方为治疗胃肠型感冒的一张适用，有效良方。•（二）风热犯表证•1．症状：•主症：身热，微恶风，汗泄不畅，头昏胀痛，目胀面赤。•兼症：咳痰粘黄，咽痛口干，鼻流浊涕。•舌脉：舌苔薄白微黄，脉浮数。•2．证机概要：风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，肺失清肃。•3．治法：辛凉解表•4．代表方：银翘散、葱豉桔梗汤（《通俗伤寒论》方：由葱白，豆豉，薄荷，连翘，栀子，竹叶，桔梗，甘草组成）加减。两方均有辛凉解表，轻宣肺气功能。但前者长于清热解毒，后者重在清宣解表。•5．常用药：•银花、连翘、黑山栀、豆豉、薄荷、荆芥——辛凉解表，疏风清热；•竹叶、芦根——清热生津；•牛蒡子、桔梗、甘草——宣利肺气，化痰利咽。•6．加减：•咽喉红肿疼痛酌配一枝黄花、土牛膝、元参解毒利咽；可另用冰硼散、西瓜霜、锡类散等吹喉。•时行热毒症状明显，配大青叶（板兰根）、蒲公英、蚤休（草河车、重楼、七叶一枝花）等清热解毒；•若肺热素盛，风寒外束，热为寒遏，烦热恶寒，少汗，咳逆气急，痰稠，声哑，可用石膏、麻黄以清宣肺热。•如风热化燥伤津，或秋令感受温燥致病，伴有咳呛痰少，口、咽唇、鼻干燥，苔薄质红少津等燥象者，可酌配南沙参、天花粉、梨皮清肺润燥，不宜再伍