中医内科学――消渴(已完成)

消渴导学主要内容介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。概述（一）定义：消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均为本病的别名。概述（二）源流1、病名：最早见于《内经》。《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”2、病因：《灵枢·五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。刘河间《三消论》：“三消者，燥热一也”。概述3、证候特点：《外台秘要·消渴消中门》引《古今录验方》曰：‘‘渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。《证治准绳·消瘅》：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。概述4、并发症：《诸病源候论·消渴候》：“其病变多发痈疽”。《宣明论方·消渴总论》：“故可变为雀目或内障”。《儒门事亲·三消论》：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。概述5、治疗：《金匮要略》有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。《诸病源候论·消渴候》主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。概述《三消论》：“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”《丹溪心法·消渴》更提出消渴治以“养肺、降火、生血为主”。概述（三）范围消渴病主要与西医学的糖尿病相关，此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参照进行辨证论治。病因病机饮食失节过食肥甘醇酒厚味辛辣香燥积热于胃熏灼于肺化燥伤津消谷耗液消渴情志失调郁怒伤肝，肝气郁结劳心竭虑，营谋强思郁久化火消灼肺胃阴津消渴消渴过度劳倦脾胃受损水谷精微不能上承肺津干涸不能输津滋润于胃胃阳独旺阴精化源不足不能充养形体脾气不升津液趋下消渴劳欲过度房事不节劳欲过度肾精亏损，虚火内生肾虚肺燥胃热禀赋不足肾阳虚衰无以化气上蒸下焦不摄消渴日久病因病机肺受燥热所伤脾胃不得濡养肾精不得滋助脾胃上可灼伤肺津肾受燥热所伤肾阴不足下可耗损肾阴上灼肺胃津液失于输布阴虚火旺肺燥胃热脾虚肾亏变证（1）痈疽：燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽。由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治难愈者，应考虑是否有本病的可能。变证（2）白内障、雀目、耳聋：消渴日久，伤精耗血，以致肝肾两亏。肝开窍于目，肾开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障、雀目、耳聋。变证变证（3）肺痨：本病患者燥热素盛，熏灼于肺，耗伤气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成肺痨。（4）水肿：消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸化失常，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿，并可见小便混浊如脂膏、尿甘。变证（5）血瘀证：消渴久病入络，瘀血阻滞；或阴虚燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；或燥热日久，耗伤气阴，气虚则血行无力，瘀血随之而生；或阴损及阳，阳虚寒凝，血液为之凝滞而成瘀。由于瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩晕、中风、肢体麻木等。变证（6）厥脱：若阴津极度耗损，虚阳浮越，而见面红，头痛，烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，唇舌干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝等厥脱危象。30年回首，糖尿病发病率迅速攀升1980年30万全人群兰州标准0.67%1994年21万25－64岁WHO19852.28%2002年10万≥18岁WHO1999城市4.5%农村1.8%糖尿病患病率2010中国2型糖尿病防治指南2007-08年4.6万≥18岁WHO1999接近10%中国糖尿病流行趋势严峻YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变：总热量过剩生活方式改变：体力活动减少老龄化在调整其他因素后，年龄每增加10岁糖尿病的患病率增加68%筛选方法使用一步法OGTT的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖7.0mmol/l,但是OGTT后2小时血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT新指南总结中国糖尿病流行特点表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均25kg/m2，白种人超过30kg/m2中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种心血管危险因素•与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版临床分型特点1型糖尿病(5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(90-95%)妊娠糖尿病胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷在妊娠期间出现或第一次被诊断其他特殊类型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染等糖尿病分型1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁..起病迅速.中度至重度的临床症状.明显体重减轻.体型消瘦.酮尿或酮症酸中毒.空腹或餐后的血清C肽浓度低出现免疫标记：谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体胰岛细胞抗体（ICA），胰岛抗原（IA-2）抗体青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降肥胖多尿较强的2型糖尿病家族史烦渴，多饮种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性ICA阴性GAD抗体阳性GAD抗体阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素糖尿病的临床表现糖尿病的典型症状糖尿病的不典型症状临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状中华医学会糖尿病学分会.《中国2型糖尿病防治指南》（科普版）,2009年版糖尿病的诊断中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿糖尿病的诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)糖尿病1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加或③葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断①随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1（200）②空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0（126）或≥11.1（200）注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT及时做OGTT，早诊断，早干预！糖尿病并发症是致死致残的主要原因1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.•糖尿病视网膜病变工作年龄成人致盲的第一位原因1•糖尿病肾病终末期肾病的第一位原因2•中风心血管死亡和中风增加2到4倍3•糖尿病神经病变非创伤性截肢的第一位原因5•心血管疾病80%的糖尿病患者死于心血管事件4糖尿病视网膜病变视力进行性下降直至失明！失明眼底出血及渗出眼底有新生血管糖尿病肾病肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭肾脏早期损害微量的蛋白尿肾脏损害加重大量的蛋白尿肾衰竭糖尿病性心血管病糖尿病的第一“杀手”警惕：很多患者无胸痛症状！心肌梗死心力衰竭胸闷、胸痛糖尿病性脑血管病头晕、肢体麻木严重者瘫痪、死亡阳痿腹泻便秘糖尿病神经病变的症状痛觉过敏或丧失肢端麻木活动受限、肌无力、肌萎缩溃疡和感染糖尿病足坏死和截肢下肢缺血引起的溃疡、坏死糖尿病周围神经病变糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。竟不知疼痛！一个星期的图钉！神经病变引起的溃疡糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症糖尿病酮症酸中毒高血糖可以再数小时内引起糖尿病酮症酸中毒发生。特征性的症状是严重的高血糖症，通常有烦渴和多尿，紧接着是腹部疼痛、恶心、呕吐、过度呼吸、皮肤干热、呼出的气体有烂苹果味，心跳过速和脱水。如果不进行治疗，病情将进一步变坏，患者将出现嗜睡、低血压，并且甚至有可能出现昏迷，脱水是酮症酸中毒糖尿病患者最明显的临床特点。糖尿病高渗综合征年龄通常发生在40岁以上患者中加速因素利尿剂和类固醇类药物有时会加速非酮症性高渗性昏迷大约有50%的患者事先未被确诊有糖尿病血糖经常超过40mmol/L血浆渗透压增高经常出现的高血糖症临床表现及症状有烦渴、多尿、身体不适、乏力、厌食、口干、体位性或卧位低血压可以导致一系列继发性病变出现，如心肌梗塞、脑出血低血糖的相关定义低血糖：生化指标非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L低血糖症：生化指标+临床表现——多数患者属于此类血糖＜2.8mmol/L,同时有临床症状和体征低血糖反应：临床名词——易发生于血糖迅速下降时指患者有与低血糖相应的临床症状及体征,血糖多＜2.8mmol/L,亦可不低口服降糖药物类别直接刺激胰岛素分泌噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂二甲双胍减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗作用机理磺脲类促胰岛素分泌剂直接刺激胰岛素分泌格列奈类减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌DPP-Ⅳ抑制剂非促胰岛素分泌剂延缓碳水化合物在肠道内的吸收中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿各类口服降糖药的作用部位↑格列奈类（Repaglinide)↑磺脲类↑DPP-IV抑制剂胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉↓二甲双胍±胰岛素增敏剂↑二甲双胍↑胰岛素增敏剂磺脲类药物主要药物格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力：HbA1c下降1%-2%2/12/202054磺脲类药物不良反应使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物2/12/202055格列奈类药物主要药物瑞格列奈、那格列奈、米格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖吸收快、起效快和作用时间短降糖效力：HbA1c下降0.3%～1.5%不良反应:可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻2/12/202056二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）主要药物西格列汀作用机制：抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1（胰高糖素样肽-1）在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。降糖效力：HbA1c下降0.5%-1.0%不良反应肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）双胍类药物主要药物：盐酸二甲双胍作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。降糖效力：HbA1c下降1%-2%2/12/202059双胍类药物其他作用：减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应:胃肠道反应乳酸