中医内科学――癃闭(已完成)

肾系病证癃闭目录：☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围一、定义：癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病症。癃——小便不畅，点滴而短少，病势较缓。闭——小便闭塞，点滴不通，病势较急。由此可见，二者只是程度之差别，因此多合称癃闭。二．文献摘要1．病名：《内经》癃闭闭癃《伤寒论》淋病《金匮要略》小便不利2．病因病机：《素问·五常政大论》“其病癃闭，邪伤肾也。”——外邪伤肾《灵枢·五味》“酸走筋，多食之，令人癃。”——饮食不节《素问·宣明五气》“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”《素问·本输》“三焦，实则闭癃，虚则遗溺。”——病机为膀胱及三焦《金匮要略》小便不利膀胱气化不利，水湿互结、瘀血挟热及脾肾两虚。《景岳全书·癃闭》开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为4个方面，即热结膀胱，热闭气化;热居肝肾，败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。《证治汇补·癃闭》肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主。3．治疗：《金匮要略》气机不利—五苓散水热互结—猪苓汤瘀血夹热—蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚夹湿—茯苓戎盐汤《千金要方》治小便不通方剂13首。书中载有导尿术治小便不通，这是世界上最早关于导尿术的记载。《外台秘要》小便不通方剂十三首；小便不利方剂九首；用盐及艾灸等外治法《丹溪心法》探吐法《景岳全书·癃闭》当辨其脏气之寒热，若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归、右归、六味、八味等汤丸，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之。对真阴败绝而致的癃闭—化阴煎、滋肾丸。三．讨论范围4．与现代医学的联系：类似于西医学中各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤、尿道损伤、尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留肾功能不全引起的少尿、无尿症。可参考本节内容辨证论治。泌尿系統输尿管尿道肾膀胱排出体外少尿、无尿癃、闭尿【病因病机】《素问》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”膀胱的气化，为肾气所主一．病因病机1．外邪侵袭：（外因：肺、膀胱）下阴不洁，湿热秽浊→膀胱气化不利→湿热毒邪犯肺→热邪壅滞，肺气闭塞→水道通调失司不能下输膀胱→燥热犯肺，肺燥津伤→水源枯竭→2．饮食不节：（内因，脾胃）久嗜肥甘、醇酒、辛辣→脾胃运化失常→湿热阻滞于中→下注膀胱→饮食不足、饥饱失调→脾胃气虚，中气下陷，无以气化→3．情志内伤（内因，肝）惊恐、忧思、郁怒、紧张→肝气郁结，疏泄失司→影响三焦水液运送及气化→水道通调受阻→4．瘀浊内停：（病理致病产物）瘀血败精痰瘀积块→尿路阻塞→小便难以排出砂石内生5．体虚久病：（内因）年老体弱久病体虚久病、热病→伤津→肾阴不足→水府枯竭→（无阴则阳无以化）→肾阳不足，命门火衰→膀胱气化无权→溺不得生→（无阳则阴无以生）病因病机三．小结①病因：外邪侵袭、饮食不节、情志内伤、痰浊内停、体虚久病②基本病理变化：膀胱气化功能失调，③病位：主要在膀胱与肾。与肺、脾、肾、肝密切相关。人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾、肾、肝功能失调，亦可致癃闭。④病理性质：有虚实之分。实证：膀胱湿热肺热气壅肝郁气滞尿路阻塞虚证：脾气不升肾阳衰惫虚实夹杂证：肝郁气滞→化火伤阴。湿热久恋→灼伤肾阴。肺热壅盛→损津耗液严重→水液无以下注膀胱。脾肾虚损日久→气虚无力运化而兼气滞血瘀。→致膀胱气化不利。→导致膀胱气化无权。⑤癃闭的预后及转归：取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。1、病轻邪不盛，正气未大伤→尿量↑→好转→愈救治及时2、病重正衰邪盛→由“癃”而“闭”，→变证，主要变证有：尿闭不通，水气内停→上凌心肺→喘证，心悸。水液潴留体内，溢于肌肤→水肿湿浊上犯于胃→呕吐脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅→关格（预后差！）【诊查要点】一、诊断依据（要求学生掌握）1．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等病，迁延日久不愈之病人。二、病证鉴别病症相同点尿道刺痛尿量癃闭排尿困难，点滴不畅无少于正常，甚或无尿淋证有正常1．癃闭与淋证2．癃闭与水肿共同点水肿水蓄膀胱癃闭小便不利小便量少多无有，有的小腹胀满膨隆，小便难出。水肿有，头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸、腹水。无3．癃闭与关格共同点呕吐水蓄膀胱转化癃闭小便量少或闭塞不通无有癃闭进一步恶化→关格关格并见，常有皮肤瘙痒，口中尿味、四肢抽搐或昏迷少数可有水肿、淋证、癃闭发展而来。有尿路阻塞者：肛指检查前列腺B超尿道及膀胱造影X线摄片前列腺Ca特异性抗原无尿路阻塞者：脊髓炎？神经性膀胱？判断有否尿潴留（体检、膀胱B超）无查血肌酐、BUN、血常规、B超↓是急性肾衰？慢性肾衰？癃闭三、相关检查尿流动学检查神经系统检查查尿比重、尿渗透压、尿钠浓度辨证论治一、辨证要点：①当辨虚实（参照前述病因病机）实证辨：湿热、浊瘀、肺热、肝郁虚证辨：脾、肾阴、阳②辨缓急、轻重急病→水蓄膀胱，小便闭塞不通缓证→小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者病势加重癃闭病势减轻二、治疗原则“腑以通为用”——通利为原则。实证——清邪热，利气机，散瘀结。虚证——补脾肾，助气化。对于水蓄膀胱急症，应配合针灸、取嚏、探吐、导尿等法。三、证治分类1．膀胱湿热证[症状]：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，[舌脉]：舌质红，苔黄腻，脉数。[证候分析]：为癃闭的特征+膀胱湿热的证候特点。[证机概要]湿热壅结下焦，膀胱气化不利。[治法]：清利湿热，通利小便。[代表方]：八正散加减。[常用药]：黄柏、山栀、大黄、滑石——清热利湿。瞿表、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子——通利小便。加减舌苔厚腻——加苍术、黄柏（二妙散义）若兼心烦、口舌生疮糜烂者——合导赤散湿热久恋下焦→肾阴灼伤——滋肾通关丸+生地、牛膝、车前子湿热蕴结三焦，气化不利，尿极少或无——黄连温胆汤加味2．肺热壅盛证[症状]：小便不畅或点滴不通，咽干，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，[舌脉]：舌红，苔薄黄，脉数。[证机概要]：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。[治法]:清泄肺热，通利水道。[代表方]清肺饮加减。[常用药]:黄芩、桑白皮、鱼腥草——清泄肺热。麦冬、芦根、天花粉、地骨皮——清肺生津养阴。车前子、茯苓、泽泻、猪苓——通利小便。加减:有鼻塞、头痛、脉浮（表证）——加薄荷、桔梗肺阴不足——加沙参、黄精、石斛。大便不通者——加大黄、杏仁心烦，舌尖红——加黄连、竹叶尿赤灼热，小腹胀满——合八正散上下并治。3．肝郁气滞证[症状舌脉]小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。[证候分析]癃闭特征+肝郁气滞证特点。[证机概要]肝气失于疏泄，三焦气机失宣，膀胱气化不利。[治法]疏利气机，通利小便。[代表方]沉香散加减。[常用药]沉香、橘皮、柴胡、青皮、乌药——疏肝理气；当归、王不留行，郁金——行下焦气血。石韦、车前子、冬葵子、茯苓——通利小便。[加减法]肝郁气滞症状严重者——合六磨汤。气郁化火——加丹、栀。4．浊瘀阻塞证[症状]小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛，［舌脉］舌紧暗，或有瘀点，脉涩。[证机概要]瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。[治法]行瘀散结，通利水道。[代表方]代抵当丸加减。[常用药]当归尾、山甲片、桃仁、莪术——活血化瘀；大黄、芒硝、郁金——通瘀散结；肉桂、桂枝助膀胱气化。[加减法]瘀血现象较重——加红花、川牛膝。病久气血两虚，面色不华——加黄芪、丹参、当归。若尿路有结石，加金钱草、海金砂、冬葵子、瞿麦、石韦。若一时性小便不通，胀闭难忍，可加麝香0.09～0.15克装胶囊吞服，以急通小便。5．脾气不升证[症状舌脉]小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短而语声低微，舌淡，苔薄脉细。[证机概要]脾虚运化无力，升清降浊失职。[治法]升清降浊，化气行水。[代表方]补中益气汤合春泽汤加减。前方益气升清，用于中气下陷所致诸病；后方益气通阳利水，用于气阳虚损，不能化水，口渴而小便不利之证。二方合用益气升清，通阳利水，适用于中气下陷之癃闭。[常用药]人参、党参、黄芪、白术——益气健脾。桂枝、肉桂——通阳以助膀胱气化。升麻、柴胡——升提中气。茯苓、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿。[加减法]气虚及阴，脾阴不足，清气不升，气阴两虚，证见舌红苔少——改用参苓白术散。若脾虚及肾，——合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。6．肾阳衰惫证[症状]小便不通或点滴不爽，排出无力，面色白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力，[舌脉]舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。[证机概要]肾中阳气虚衰，气化不及州都。[治法]温补肾阳，化气利水。[代表方]济生肾气丸加减。[常用药]附子、肉桂、桂枝——温肾通阳；地黄、山药、山茱萸——补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻——利尿。[加减法]形神萎顿，腰背酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，——香茸丸补养精血，助阳通窍；肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，——千金温脾汤合吴茱萸汤。证型主证兼证舌脉治法方药膀胱湿热小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。清利湿热，通利小便八正散加减肺热壅盛肝郁气滞浊瘀阻塞脾气不升肾阳衰惫辩证论治简表【预防与调护】1．锻炼身体，起居有时，2．保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。3．消除外邪入侵和湿热内生的有关因素，4．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，如阿托品、颠茄等，以免癃闭的发生。5．早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。6．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带入膀胱内。7．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。【结语】概念：癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化：膀胱气化功能失调，病位：主要为肾与膀胱，且与肺、脾、肾、肝、三焦有密切关系。病性：有虚有实膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞、浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证；中气下陷、肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，治疗原则：通利属实证：当清湿热、利气机、散瘀结，以通水道；属虚证宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿、喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。思考题1．癃闭证的定义。2．癃闭一证涉及哪些脏腑，其病因病机是什么？3．简述癃闭一证的诊断依据。4．癃闭应与哪几个病证相鉴别，如何鉴别？5．尽己所知简单说一下癃闭证应做哪些相关检查？6．癃闭证的辨证要点是什么？7．癃闭证的治病原则是什么？8．癃闭证分哪几个证型？各证型的证候特点、治法、代表方有哪些？9．简述提壶揭盖法及在癃闭治疗上的应用。【临证备要】1．急则治其标，缓则治其本：癃闭为临床最为急重的病证之一。治标之法有二：①对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿、针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。②对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方[生大黄30g（后下），生牡蛎30g（先下），六月雪30g，丹参30g，浓煎药120ml]，高位保留灌肠，2小时后清洁灌肠1/日，10日为一个疗程。2．下病上治，欲降先升：当急性尿潴留时，小便涓滴不下时，常在原方基础上稍加开宣肺气、升提中气之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。