耳鼻咽喉头颈外科学――鼻腔鼻窦炎

第八章鼻腔炎症性疾病【目的要求】1、了解鼻腔炎症的分类和诊治原则2、了解萎缩性鼻炎的病因、临床特点及治疗原则3、掌握单纯性及肥厚性鼻炎的临床特点及防治原则【教学内容】1、讲解急、慢性鼻炎，萎缩性鼻炎发病机理的不同点及防治原则2、重点讲解慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎临床表现、鉴别要点和治疗原则☆定义：鼻腔炎性疾病即鼻炎是病毒、细菌、变应原、各种理化因子及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。病理改变：鼻腔充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死。鼻炎☆定义：急性鼻炎是病毒感染引起鼻腔急性炎症性疾病。急性鼻炎☆定义：慢性鼻炎(ChronicRhinitis)是鼻粘膜及粘膜下层慢性炎症。主要特点是鼻腔粘膜肿胀，分泌物增加。慢性鼻炎(ChronicRhinitis)☆病程持续数月以上或反复发作，迁延不愈，常无明确的致病微生物感染。☆一般分为慢性单纯性鼻炎(ChronicSimpleRhinitis)和慢性肥厚性鼻炎(ChronicHypertrophicRhinitis)慢性鼻炎(ChronicRhinitis)慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎血管慢性扩张，粘膜肿胀，腺体分泌增加鼻粘膜、骨膜及骨质增生肥大，局部水肿，息肉样变间歇性交替性鼻塞，多涕，可伴嗅觉减退和头痛等持续性鼻塞，涕不多，可有耳症状、溢泪，头昏头痛失眠等病理症状慢性鼻炎的分类及鉴别要点分类病因二者基本相同，包括全身因素、局部因素和职业及环境因素等方面。慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎下鼻甲肿胀，光滑润泽、弹性佳、收缩好，可见粘液性鼻涕聚集粘膜淡红肥厚，呈桑椹状，弹性差，收缩不良，粘脓性涕检查慢性鼻炎的分类及鉴别要点慢性单纯性鼻炎慢性肥厚性鼻炎诊断☆病因治疗：根除病因，矫正鼻腔畸形，锻炼身体，提高抵抗力。☆局部治疗：血管收缩剂，鼻内激素应用，微波和超短波，下鼻甲封闭治疗等。☆同慢性单纯性鼻炎☆下鼻甲粘膜下硬化剂注射☆下鼻甲激光、电凝、射频消融术和等离子4.手术治疗治疗主要根据病史、症状和鼻部检查慢性鼻炎的分类及鉴别要点慢性肥厚性鼻炎的手术治疗下鼻甲部分切除术萎缩性鼻炎(AtrophicRhinitis)☆定义：萎缩性鼻炎(AtrophicRhinitis)是一种缓慢发生的弥漫性、进行性鼻腔萎缩性病变。除了鼻腔粘膜以外还包括粘膜下血管、腺体，乃至鼻甲发生萎缩。☆病因：分原发性（无明显外因，多于青春期发病，女性多见）和继发性（常继发于长期鼻炎、鼻腔治疗和鼻腔手术、感染和特殊传染病）☆病理：鼻粘膜、腺体、骨膜骨质萎缩，鼻甲骨吸收。萎缩性鼻炎(AtrophicRhinitis)症状和体征☆鼻及鼻咽干燥，鼻出血☆鼻塞和嗅觉减退☆头昏头痛☆恶臭，臭鼻症（ozena）☆耳鸣、听力下降☆咽干、声嘶和刺激性咳嗽☆检查：鼻腔宽大，粘膜干燥，鼻甲萎缩，鼻腔有脓痂。可见鞍鼻改变。萎缩性鼻炎(AtrophicRhinitis)诊断根据病史、症状和鼻部检查容易做出诊断。但注意与鼻硬结病（Rhinoscleroma）和鼻部特殊感染如梅毒、麻风和结核等鉴别。萎缩性鼻炎(AtrophicRhinitis)治疗—目前无特效治疗☆全身治疗—改善营养，改进生活条件a.维生素疗法b.微量元素疗法c.桃金娘油☆局部治疗a.鼻腔冲洗b.鼻腔滴药：抗菌、润滑扩血管和促分泌药物☆手术治疗a.鼻腔粘—骨膜下埋藏术b.前鼻孔闭合术和鼻腔外侧壁内移术（已少做）鼻腔粘—骨膜下埋藏术鼻腔外侧壁内移术慢性萎缩性鼻炎的手术治疗第十四章鼻窦炎症性疾病【目的要求】1、了解与本病的发生有关的鼻窦解剖特点和病因。2、熟悉上颌窦穿刺的适应证、操作方法。3、掌握鼻窦炎的主要临床表现、诊断和治疗方法。【教学内容】1、介绍鼻窦炎的病因。2、详细讲解各鼻窦炎症引起的疼痛的特点。3、重点讲解鼻窦炎的临床特点、诊断要点及治疗原则。【教学时数】0.5学时（20分钟）鼻窦炎与鼻窦解剖学特点1、窦口小，鼻道弯曲、窄2、鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续3、各窦口彼此毗邻，一窦发病影响其他窦4、各窦特点：鼻道窦口复合体(ostiomeatalcomplex)筛漏斗中鼻甲钩突筛泡半月裂额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口鼻道窦口复合体中鼻甲、中鼻道及附近区域解剖结构的生理异常和病理改变最为关键，故特将此区域称之。意义：功能性内窥镜鼻窦外科将鼻道窦口复合体作为一个整体对待，认为是治疗鼻窦炎的结症所在；内窥镜筛窦手术也是以中鼻甲、钩突和筛泡为手术标志和进路。3.额窦(frontalsinus)开口：额隐窝前（外）壁：额骨外骨板后（内）壁：额骨内骨板，颅前窝底部：眼眶顶壁（外3/4）和前组筛窦的顶壁内壁：两侧额窦中隔☆鼻窦炎(Rhinosinusitis)是鼻窦粘膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，故又称鼻鼻窦炎。☆分类：鼻窦炎按发生和持续时间分☆急性鼻窦炎：☆慢性鼻窦炎：鼻窦炎(Rhinosinusitis)鼻窦炎--病因☆感染因素☆病毒感染：☆细菌感染：急性鼻窦炎主要为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌；慢性鼻窦炎主要为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌或无致病菌☆真菌感染：☆邻近器官感染：☆创伤：☆医源性：鼻腔填塞鼻窦炎--病因☆鼻腔鼻窦解剖异常：包括鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、钩突和额隐窝的解剖异常☆其他因素：鼻窦炎临床表现—症状☆全身症状☆急性鼻窦炎多伴有烦躁不安、畏寒发热、头痛、精神萎靡和嗜睡，在儿童多见☆慢性鼻窦炎的伴随症状轻或不明显，可有头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退和注意力不集中☆局部症状☆有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍☆头痛或局部疼痛☆视觉障碍☆慢性鼻窦炎的头痛症状多不明显，仅有局部钝痛或闷胀感，疼痛时间和部位多较固定，特点：☆多有时间性和固定部位，白天重夜间轻☆鼻腔通气后减轻，头部静脉压升高则加重☆急性鼻窦炎的头痛症状较明显，特点：☆上颌窦炎☆额窦炎☆筛窦炎☆蝶窦炎鼻窦炎临床表现—症状☆急性上颌窦炎：哐上额部疼痛，可伴同侧面部或上颌磨牙痛。晨起轻，午后重。（自然开口较高）☆急性额窦炎：前额部周期性疼痛，晨起头痛，逐渐加重，午后轻。（自然开口位于底部，真空性疼痛）☆蝶窦炎：颅底眼球深处钝痛，放射至枕部，早晨轻，午后重☆筛窦炎急性鼻窦炎头痛特点☆急性筛窦炎：内眦、鼻根部。前组：额窦炎后组：蝶窦炎急性鼻窦炎头痛特点☆鼻甲肿胀和鼻腔解剖异常，如鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、钩突和额隐窝的解剖异常☆鼻道脓性引流☆急性鼻窦炎可有局部压痛和叩痛，受累鼻窦窦壁处明显鼻窦炎临床表现—体征鼻窦炎诊断☆典型症状☆鼻窦体表投影区检查☆鼻镜常规检查：包括前、后鼻孔镜，鼻内镜☆体位引流☆影像学检查☆X线平片检查☆CT（冠状位、轴位）检查☆MRI☆上颌窦穿刺鼻窦炎治疗☆治疗原则☆控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘膜炎症☆改善鼻腔鼻窦的通气引流☆病变轻者，急性鼻窦炎者及不伴有解剖畸形者采用药物治疗；否则采用综合治疗（包括内科和外科治疗）鼻窦炎治疗☆治疗方案☆全身用药☆抗菌素：最好能根据药敏试验结果。急性鼻窦炎不少于2W，慢性鼻窦炎3-4W。☆糖皮质激素：限制在7D以内。☆粘液稀释和改善粘膜纤毛活性药☆抗组胺药鼻窦炎治疗☆治疗方案☆局部用药☆减充血剂：急性鼻窦炎可短期使用，慢性鼻窦炎作用不大☆局部糖皮质激素：急性鼻窦炎1个月以上；慢性鼻窦炎3个月以上，手术后6-12个月。☆生理盐水冲洗：高渗盐水冲洗正确的滴鼻方法鼻窦炎治疗☆治疗方案☆局部治疗☆上颌窦穿刺冲洗：急性炎症控制后☆额窦环钻引流：急性额窦炎症保守治疗无效及慢性额窦炎急性发作者☆鼻窦置换治疗：鼻窦急性炎症或慢性鼻窦炎急性发作时，或单个鼻窦炎者禁用☆鼻内镜下吸引鼻窦炎治疗☆治疗方案☆手术☆手术时机：急性鼻窦炎出现并发症或演变为慢性鼻窦炎且保守治疗无效☆手术原则：解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻窦的通气引流、保留粘膜鼻窦炎治疗☆治疗方案☆手术☆纠正鼻腔鼻窦解剖学异常☆清除影响鼻腔鼻窦通气引流的新生物☆修正炎症性组织增生，如钩突、筛泡和中鼻甲的息肉样变☆开放鼻窦☆激光、射频和微波鼻窦炎治疗-鼻窦开放术☆鼻窦手术分：☆根治术（传统）☆内窥镜鼻窦手术鼻窦炎的发展趋势内窥镜鼻窦手术(Endoscopicsinussurgery,ESS)近10年来鼻科领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻窦炎重要手段影像引导定位手术（导航手术）image-guidedsurgery鼻窦炎治疗-内窥镜鼻窦手术儿童鼻窦炎--病因☆鼻窦窦口相对较大，感染易侵入鼻窦。☆鼻腔、鼻道狭窄，鼻窦发育不全，血管和淋巴管较丰富，感染时易相互受累，引起窦口阻塞☆抵抗力、免疫力和对外界适应能力较差☆扁桃体和腺样体肥大，易引起鼻腔阻塞，并常伴有感染☆呼吸道变态反应在儿童鼻窦炎发生中的作用比成人更为明显☆胃食道反流☆其他原因：如在不洁水中游泳，先天异常等儿童鼻窦炎--临床表现☆由于年龄，解剖和病变程度的不同，患儿症状差别很大。年龄越小，则全身症状越明显，且变化较多。☆急性鼻窦炎☆全身症状：发热、失水、呼吸急促，精神萎靡。常伴有咽痛、咳嗽、急性中耳炎、鼻出血或关节疼痛、胃肠道症状等。急性期全身症状往往较突出。☆鼻部症状：早期与急性鼻炎或感冒相似，3～4d后鼻涕变粘性或鼻塞加重，脓涕增多。☆儿童眶内并发症者较成人多见。儿童鼻窦炎--临床表现☆慢性鼻窦炎☆局部症状：鼻塞（经常性或间歇性），粘液性或粘脓性鼻涕及鼻出血。有时鼻涕多倒流至咽部。头痛及嗅觉障碍较少见。☆全身症状：精神不振、纳差、记忆力差等。☆继发症状：少数可发生继发性贫血、发育障碍、风湿病、哮喘、胃肠或肾脏疾病等。因长期鼻塞和经口呼吸，可导致面部发育变形。在有些儿童，鼻窦炎可能时支气管炎或哮喘发作的病灶。儿童鼻窦炎—检查诊断☆病史鼻窦炎症状外、感冒、家庭变态反应哮喘等☆临床检查☆急性上颌窦炎眶下皮肤红肿，急性筛窦炎眶内角红肿。☆前后鼻镜：鼻前庭可能有垢痂，前鼻孔周围皮肤常见潮红。鼻粘膜呈急性或慢性充血，鼻道或嗅裂可见脓性分泌物。☆咽部：咽侧淋巴索和咽后淋巴滤泡常增生，扁桃体增大，有时可见后鼻滴涕。儿童鼻窦炎—检查诊断☆影像学检查CT扫描具有诊断意义，特征☆范围广：儿童鼻窦炎炎性反应重，多表现为全鼻窦密度增高。☆变化快：经药物治疗后1～2周CT可变为正常透光。儿童鼻窦炎—治疗☆治疗原则☆尽快控制感染，配合局部糖皮质激素缩短病程☆急性期可使用低浓度鼻腔减充血剂改善鼻腔通气和鼻窦引流，但不能超过7d。☆采取药物治疗和保守治疗，对相关疾病予以治疗。不轻易采取手术。儿童鼻窦炎—治疗☆急性鼻窦炎☆全身应用抗生素、抗变态反应药物。☆局部应用糖皮质激素，必要时应用低浓度鼻减充血剂。☆上颌窦穿刺冲洗（年龄较大的儿童）。☆全身症状消散期，置换疗法也有一定疗效。☆其他如鼻蒸气吸入，或中医中药等。儿童鼻窦炎—治疗☆慢性鼻窦炎根据不同情况采取阶梯性治疗方案☆第一阶段：系统药物治疗（1～3个月）。如抗生素、粘液促排剂、抗胃食管反流、糖皮质激素等。☆第二阶段：辅助外科干预。如腺样体切除、鼻息肉切除术等。☆第三阶段：手术治疗。即功能性鼻内镜鼻窦手术。儿童鼻窦炎—治疗☆儿童慢性鼻窦炎手术适应症☆经充分药物治疗无效，症状持续存在☆多发性鼻息肉造成鼻腔鼻窦的通气引流受阻☆严重的鼻腔鼻窦解剖异常☆同时伴有哮喘、高耐药菌群☆手术方式☆手术原则--小范围、精细、微创☆手术范围局限于MMC区域，不广泛开放鼻窦☆术后放置中鼻道支撑物