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痰饮黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科教研室定义痰饮是指体内水液输布和运化失常，停聚于某些部位的一类病证。历史沿革《内经》有积饮之说，如《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。论述了正常水液的代谢。《素问·至真要大论》曰：“太阴在泉……湿淫所胜……民病饮积心痛”。《素问·气交变大论》又曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减”等。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成的发展奠定了理论基础。《金匮要略》首创痰饮病名，并立专篇加以论述。与西医的联系本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主，西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘，渗出性胸膜炎、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、慢性心功能不全等疾病的某些阶段，可参照本节辨证论治。病因病机—病因1.外感寒湿气候寒冷，或冒雨涉水，或坐卧湿地，寒湿之邪侵袭卫表，困遏卫阳，导致肺气不能宣布津液，由表及里，寒邪伤阳，中阳受困，脾失运化，水津停滞，积而成饮。2.饮食所伤胃为水谷之海，脾司健运之职。暴饮过量，悠食生冷，损伤脾胃，脾运失职，水液停积而为痰饮。3.劳欲体虚劳倦，纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，停而成饮。病因病机—病机1.基本病机肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，津液停聚是形成痰饮的基本病机。2.病位痰饮的病位与肺、脾、肾、三焦密切相关，可影响到五脏。3.病理性质痰饮的病理性质总属阳虚阴盛，运化失调，因虚致实，水液停积为患。虽然其间有因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究竟属于少见。痰饮为阴类，非阳不运，若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。而中阳素虚，脏气不足，是本病发生的内在病理基础。病因病机—病机4.病机转化本病属于本虚标实之候，最常见的病机转化为虚实转化，实证可转化为虚证，如寒饮可伤阳，饮热可伤阴；虚证亦可兼夹实象，如阳气不足，则水液内停，阻滞气机，日久可以形成血瘀之候。虚证之间也可以发生转化，如初病气虚，日久及阳，甚则形成气阴两虚等证候。5.预后痰饮病，主要为肺、脾、肾三脏气化功能失常所致，若施治得法，一般预后尚佳。若饮邪内伏，或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发，反复难愈。若长期反复不愈，则可由脾及肾，或由肺及肾，终至出现肝脾肾同病复杂之候，或见水饮凌心射肺之危证。诊断要点1．临床特征(1)痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃中有振水声，肠间沥沥有声，头昏目眩等，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。(2)悬饮：胸胁饱满，咳唾胸胁引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。(3)溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。(4)支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。诊断要点2.病史常有脾胃、心肺、肝肾等脏腑的相关病史可询。3.辅助检查四饮涉及疾病较多，应根据痰饮所发生部位，结合相关检查。胸部X线、B超、胸水常规、胃镜、尿常规等。鉴别诊断1.悬饮与胸痹两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可痛及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧，呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。2.溢饮与风水证水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。鉴别诊断3.支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患，日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮证是反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证，又常具有支饮特点；喘证又属于伏饮范围。辨证论治—辨证要点1.辨痰饮停积部位饮停胃肠者为痰饮，饮流胁下者为悬饮，饮溢四肢者为溢饮，饮停胸肺者为支饮。2.辨标本的主次痰饮的特点是阳虚阴盛，本虚标实。本虚指阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久，要根据症状辨别二者主次。3.辨病邪的兼夹痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。辨证论治—治疗原则由于痰饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，故治疗宜谨遵《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“病痰饮者，当以温药和之”为宗旨，以温阳化饮为基本治疗原则。同时，还应根据表里虚实的不同，“急则治标，缓则治本”，采取相应的治疗措施。水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；若邪实正虚者，则当攻补兼施；饮热夹杂者，又当温清并用。辨证论治—分证论治痰饮悬饮溢饮支饮辨证论治—分证论治痰饮辨证论治—分证论治1.脾阳虚弱证候：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏寒，背寒，呕吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲饮，心悸，气短，头晕目眩，食少，便塘，形体逐渐消瘦。舌白滑，脉弦细滑。辨证论治—分证论治治法：温脾化饮。方药：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。方解：前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩，气短。方中茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源；桂枝通阳化气，温化痰饮；白术健脾燥湿，与桂枝相伍，则温运动更强，甘草益气调中。后方用半夏、生姜、茯苓化饮和胃降逆，用于水停心下，脘痞、呕吐、眩悸。辨证论治—分证论治2.饮留胃肠证候：心下痞满或痛，自利，利后反快，虽利心下继坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。辨证论治—分证论治治法：攻下逐水。方药：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。方解：前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。药用甘遂、半夏逐饮降逆；白芍药、蜂蜜酸甘缓中，以防伤正，借甘遂、甘草相反相激，祛逐留饮。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。药用大黄、葶苈子攻坚决壅，泻下逐水；逐热饮从大便而除；防己、椒目辛宣苦泄，导水饮从小便而去。辨证论治—分证论治悬饮辨证论治—分证论治1.邪犯胸肺证候：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗热不解，咳嗽，少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞满硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。辨证论治—分证论治治法：和解宣利。方药：柴枳半夏汤加减。方解：本方功能和解清热，涤痰开结，用于悬饮初期寒热往来，胸胁闷痛等症。药用柴胡、黄芩和解清热；瓜萎、半夏化痰开结；积壳、桔梗、赤芍理气和络。咳逆，气急，胁痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬，口苦，干呕，加黄连与半夏、瓜萎相伍，辛开苦降；热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡，加入麻杏石甘汤以清热宣肺化痰。辨证论治—分证论治2.饮停胸胁证候：咳唾引痛，胸胁疼痛较前减轻，呼吸困难加重，咳逆气喘，息促，不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间饱满，甚至则可见病侧胸廓隆起。舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。辨证论治—分证论治治法：逐水祛饮。方药：十枣汤或控涎丹加减。方解：二方均为攻逐水饮之剂。前方用于体壮证实，积饮量多的患者。药用甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送下，空腹顿下。后方药力缓和，反应较轻，系十枣汤去芫花，加白芥子为丸，善祛皮里膜外之痰水，有宣肺理气之功。剂量均宜小量递增，连服3～5日，必要时停二、三日再服。如服药后出现剧烈呕吐、腹痛、腹泻，应减量或停服。辨证论治—分证论治3.络气不和证候：胸胁疼痛，如灼如刺，胀闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，甚至迁延经久不已，阴雨天加重。舌苔薄，质暗，脉弦。辨证论治—分证论治治法：理气和络。方药：香附旋覆花汤加减。方解：本方功能理气化痰和络。药用旋覆花、苏子、杏仁、半夏、薏苡仁、茯苓降气化痰；香附、陈皮理气解郁。若痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜萎、积壳；若久痛入络痛势如刺，加当归须、赤芍药、桃仁、红花、乳香、没药以活血止痛；水饮不净，加通草、路路通、冬瓜皮。辨证论治—分证论治4.阴虚内热证候：咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。舌质偏红，少苔或无苔，脉细数。辨证论治—分证论治治法：滋阴清热。方药：沙参麦冬汤合泻白散加减。方解：前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红，药用沙参、麦冬、玉竹、天花粉养阴生津。后方清肺降火，用于咳呛气逆，潮热，药用桑白皮、地骨皮、甘草等清肺降火。潮热加鳖甲、功劳叶。咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛，酌加瓜萎皮、枳壳、广玉金、丝瓜络；积液未尽，加牡蛎、泽泻。辨证论治—分证论治溢饮辨证论治—分证论治证候：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴，苔白，脉弦紧。辨证论治—分证论治治法：发表化饮。方药：小青龙汤加减。方解：本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。药用麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜、细辛温化寒饮；五味子温敛肺气；白芍、炙甘草甘缓和中，缓和麻黄桂枝辛散太过。若外有表寒，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不显著，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显者，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。辨证论治—分证论治支饮辨证论治—分证论治1.寒饮伏肺证候：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮足肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，目泣自出，身体振振响动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。辨证论治—分证论治治法：宣肺化饮。方药：小青龙汤加减。方解：本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。药用麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒饮；半夏、厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气；配伍五味子温敛肺气。若兼肺气虚，证见咳嗽，咳痰量多，清稀色白，咳逆喘满不得卧，动则喘甚，自汗出，舌苔白滑，脉弦滑。治应温肺化饮，苓甘五味姜辛汤加减。辨证论治—分证论治2.饮邪壅肺证候：咳喘胸满，不得平卧，痰多色清，甚则腹满，肢肿，尿少，苔薄白，脉沉弦。辨证论治—分证论治治法：泻肺逐饮。方药：葶苈大枣汤加减。药用葶苈子泻肺行水；大枣养胃和中。若胸满气逆甚，苔腻者，加白芥子、莱菔子豁痰降气；兼咳逆喘急，胸痛烦闷者，加甘遂、大戟，攻逐水饮。辨证论治—分证论治3.脾肾阳虚证候：喘促，动则尤甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少胸闷，蜷卧肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头目昏眩，舌质淡，舌体胖大，苔白润或腻，脉沉细而滑。辨证论治—分证论治治法：温脾补肾，以化水饮。方药：金匾肾气丸合苓桂术甘汤加减。方解：二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。药用桂枝、附子温阳化饮；黄芪、怀山药、白术、炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香、补骨脂、山茱萸补肾纳气。预防调护凡有痰饮病史者，平时应加强体质锻炼，提高抗病能力；避免风寒，注意保暖，慎起居，怡情志；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；戒烟酒；注意劳逸适度，以防诱发。在应用发汗、利水、峻下逐饮之法时，应注意中病即止，勿伤正气，注意顾护胃气。小结痰饮是体内水液输布和运化失常，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义者仅为四饮中的痰饮。痰饮的病机主要肺、脾、肾功能失调，三焦气化失常，津液停聚而成。辨证应从饮停部位分别四饮：痰饮饮停在胃走于肠间；悬饮饮留胁下；溢饮外溢肢体，支饮饮伏胸膈等。然后分清标本虚实的主次及病邪兼夹。治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。习题1、痰饮分几种？2、支饮饮停部位在哪？3、痰饮的治疗原则是什么？