糖皮质激素概述及其在ICU临床上的应用-讲课

糖皮质激素概述及其在ICU中的应用糖皮质激素的分泌特点正常人体每日皮质醇的分泌量约20mg/天糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午8－10时为分泌高峰，随后逐渐下降，午夜12时为低潮激素对人体代谢的影响糖代谢促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用蛋白质代谢增加多种组织蛋白质代谢，造成负氮平衡大剂量激素抑制蛋白质合成脂质代谢短期无明显影响大剂量长期使用可促使脂质重新分布激素对人体代谢的影响核酸代谢激素对各种代谢的影响均是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的水和电解质代谢保钠排钾，但作用较弱增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素的作用，减少肾小管对水的重吸收肠中钙吸收减少，尿中钙丢失增加激素对人体代谢的影响继发性代偿性甲状腺机能减退骨基质破坏以及矿物质的可利用表面面积减少成骨细胞活性受抑制以致骨合成减少生长激素的合成减少糖皮质激素的抗炎作用通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应，导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘连，因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生干扰抗原被巨嗜细胞的吞噬及其在细胞内的转化通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶A2的作用而阻断花生四烯酸的产生，导致前列腺素和白三烯减少糖皮质激素的抗炎作用阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽----缓激肽（强力血管扩张剂）的活化对组织纤溶酶原激活物、胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用，它们在结痂过程中起重要作用糖皮质激素的免疫抑制作用诱导淋巴细胞DNA降解对淋巴细胞物质代谢的影响，抑制淋巴细胞中DNA、RNA和蛋白质的生物合成诱导淋巴细胞的凋亡抑制核转录因子的活性糖皮质激素的抗休克作用扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏抑制抗炎因子的产生，改善休克状态稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成提高机体对细菌内毒素的耐受力，对外毒素无防御作用糖皮质激素对血液系统的影响淋巴细胞：20mg强的松可引起严重淋巴细胞减少，4－6小时后达到最大效应，24小时后可逆转。T细胞比B细胞反应强，重要影响TH细胞而非NK细胞单核细胞：与淋巴细胞相似，主要由细胞在体内重新分配引起，此外，激素对单核细胞及其后代的功能有干扰作用，其吞噬和杀菌能力受限嗜酸和嗜碱细胞：小剂量激素就可引起这两种细胞计数大比例下降，其影响持续约72小时，但细胞活性基本不受影响糖皮质激素对血液系统的影响中性粒细胞：诱发白细胞增多骨髓储备的释放中性粒细胞在血管中着边的减少向组织移动减少，移动减少并不一定影响粒细胞的功能糖皮质激素对中枢神经系统的影响减少脑中－氨基丁酸的浓度，提高中枢兴奋性降低大脑的电兴奋阈值，促使癫痫发作抑制体温调定中枢对致热源的反应糖皮质激素常用激素的特性比较激素抗炎作用相当剂量潴水钠药理半衰期强的松3.551＋12－36h甲强龙54012－36h地塞米松300.75036－54h糖皮质激素疗法指南少于10天的皮质激素治疗可以突然停止，或在3或4天过程中停止如有可能，糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午8时用药长期激素治疗病例需逐步停药，每10天减少剂量的10％在长期治疗中最好隔天给药随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平在长期治疗中可以通过给予维生素D、钙等防止骨质疏松糖皮质激素的不良反应长期大剂量应用引起的反应继发性肾上腺皮质功能亢进诱发或加重感染消化系统并发症心血管系统并发症骨质疏松停药反应医源性肾上腺皮质功能不全反跳现象糖皮质激素的禁忌症当适应症和禁忌症并存时应全面分析，权衡利弊禁忌症：严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡创伤修复期肾上腺皮质机能亢进糖尿病、高血压、孕妇抗菌药不能控制的感染糖皮质激素的注意事项与强心甙和利尿药合用注意补钾儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质疏松和自发性骨折，需补钙和蛋白质激素可升高血糖，因而降低口服降血糖药和胰岛素的作用激素可致水钠潴留，使血压升高停用糖皮质激素指征维持量已减至正常基础需要量，如强的松5-7.5mg，经长期观察，病情已稳定不再活动者因治疗效果差，不宜用激素，应改药者因严重副作用或并发症，难以续用者糖皮质激素在脑水肿患者中的应用减少液体渗出（血管源性脑水肿）稳定血脑屏障抑制炎症反应维持细胞结构和功能（细胞毒性脑水肿）稳定神经细胞亚膜的结构维持能量代谢和离子转运糖皮质激素在脑水肿患者中的应用糖皮质激素具有预防和治疗脑水肿的作用，可以用于神经外科的术前、术中或术后。指南推荐：糖皮质激素在感染性休克中的应用感染、疼痛和创伤等内、外源性刺激都可能诱导机体发生应激反应，出现下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活，促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放以及血中糖皮质激素（GCS）浓度增高，这是机体适应和抵御疾病、维持各系统、器官功能正常以及内环境稳态的重要保证。感染性休克是以过度活跃的宿主炎症反应和凝血级联反应不适当的激活为特征。机体所存在的相对性肾上腺皮质功能不全（RAI）和外周糖皮质激素抵抗（GRS）在疾病发生、发展的各个环节中发挥重要作用。全身性感染时的外周糖皮质激素抵抗现象外周糖皮质激素抵抗综合征（GRS）是一种以外周血淋巴细胞亲和力下降为特点、以高氢化可的松血症为主要表现的临床综合征。分为原发性和继发性继发性常被原发疾病掩盖，尤其是危重症患者。相对性肾上腺皮质功能不全（RAI）氢化可的松浓度在炎症后增加，但落后于疾病的发展程度，同时这种高水平的代偿不能持续保持，最终导致“代偿不足”或“代偿耗竭”。在ICU中，SIRS和感染性休克是RAI最常见的病因。临床表现：抗生素治疗无效的不明原因高热、腹痛、肌肉痛或关节痛，体位性眩晕、头痛、记忆障碍、淡漠、抑郁、疲乏等。血流动力学表现为心排血量增加和血管阻力下降。临床上充分治疗无效的血流动力学紊乱以及不明原因高热常常是RAI最典型的临床表现。感染性休克的激素治疗《严重全身性感染和感染性休克治疗指南》感染性休克患者不推荐使用大剂量GCS，每日氢化可的松剂量不高于300mg（A级）对于经足够液体复苏治疗仍需用升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用氢化可的松200-300mg/d，分3-4次或持续给药，共7天（C级）无休克的全身性感染患者，不推荐使用GCS，但对于长期服用GCS或有内分泌疾病的患者，则继续使用维持量或冲击量（B级）糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病中的应用慢性阻塞性肺疾病(COPD)是由于气道及肺实质的慢性炎症导致的气流受限综合征,而这种气流受限呈进行性发展。糖皮质激素在哮喘的防治方面已经取得了显著的疗效,而慢性炎症也存在于COPD中,这为激素在COPD中的应用提供了理论基础。但糖皮质激素在治疗COPD中的应用是有争议的,关于给药的剂量、疗程、给药方式、用药指征还没有统一的标准,这些都是临床医生非常关心的问题。糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病中的应用最近的一项研究表明,COPD稳定期吸入皮质激素的治疗可以降低患者2～3年内的死亡率。慢性阻塞性肺疾病全球创议(GOLD)推荐中重度气流受限并持续有症状的患者除了接受最佳的支气管扩张剂治疗,还应给予吸入皮质激素。吸入糖皮质激素可能会稍微减轻COPD急性加重的严重程度,但是根据免疫力低下容易受感染的患者应用激素出现的机体副作用和多年应用高剂量吸入皮质激素的高额费用,现在认为吸入皮质激素不适于治疗COPD急性加重。糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病中的应用系统应用糖皮质激素治疗COPD急性加重已经得到临床上广泛的认可。尽管那些COPD急性加重的患者可能由于系统应用皮质激素而受益,但是恰当的剂量、给药方式以及疗程的长短都不明确。对COPD稳定期的患者长期应用吸入糖皮质激素的疗效仍有争议。这种在COPD急性加重期和稳定期应用激素的不同反应,其原因可能与COPD急性加重时炎症反应的差别(嗜酸粒细胞数量的增加)有关,而现在认为伴有嗜酸粒细胞浸润的COPD患者会对糖皮质激素产生良好的疗效。尽管有争议,但在许多国家,应用吸入糖皮质激素治疗COPD的频率与治疗哮喘的一样高,所以糖皮质激素在治疗COPD中的地位还有待于进一步的研究。谢谢