癫痫患儿药学监护与实践的探讨

1癫痫患儿药学监护与实践的探讨李红健1曹丽蒙1帕孜乃提2（1.新疆自治区人民医院乌鲁木齐8300012.克州人民医院药剂科阿图什845350）摘要：探讨癫痫患儿的药学监护模式。通过对癫痫患儿及其家属进行用药教育、药物咨询并为患儿建立药历等方法对癫痫患儿实施药学监护。结果表明，通过药学监护，可明显提高患儿的用药依从性，确保临床用药安全、有效和经济。关键词:癫痫患儿;药学监护癫痫是由多种原因引起的脑功能障碍综合征，是神经系统常见病多发病之一，癫痫临床主要表现为反复发作的惊厥，对患者的智力、大脑发育及生活质量有不同程度的影响，严重危害着患者的健康。我国2001年发布癫痫患病率约7‰，癫痫患者总数约900万，每年新发癫痫人数约40万[1]，儿童癫痫（不含热性惊厥）每年的发病率为151/10万，患病率为3.45‰，癫痫的起病与年龄有密切关系，小儿癫痫大多数发生于学龄前期，婴幼儿期是癫痫发病的第一个高峰期。目前，我国约70%～80%患者未接受正规诊断与治疗，活动性癫痫治疗缺口高达60%[2]，许多医疗机构对癫痫的诊断、治疗有许多不规范之处。对于癫痫患者及其家属来说,治疗用药时间长，多种药物治疗时药物间相互作用复杂，药物治疗过程中出现的各种不良反应等问题，这些需要临床药师与患者或医、护人员共同设定并实施治疗计划，对患者的用药全过程进行监督和指导，发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题，预防将要发生的用药问题的发生，以改善患者的生活质量，达到最佳治疗效果。因此我院临床药师通过药历管理、服药指导和TDM(治疗药物监测)等方面的工作，开展对癫痫患儿的药学监护工作，下面将自己的点滴体会总结如下。1.认真做好癫痫患儿的药历1.1药历是患儿病案的一部分，药历应注意记录患儿主观性及客观性信息资料、药物评价、临床诊断和药物治疗的计划。通过药历，能较清楚地反映出患儿癫痫发作的症状、入院前治疗的方法、药物、曾发生的副作用、患儿的查体情况、各种临床化验检查结果及其他与药物治疗有关的患者情况等；这些有助于临床药师建立药学监护干预重点，能更好的对患儿的治疗过程进行分析评价。如：一患儿，2岁3个月，入院前诊断为癫痫（部分性发作），给予卡马西平0.1g，一日二次抗癫痫治疗，治疗后出现抗癫痫药过敏综合征[3]，抗癫痫药过敏综合征多见于服用芳香族抗癫痫药(如苯巴比妥、苯妥英钠及卡马西平)的患儿。临床主要表现为发热、皮疹和内脏损2害。因此对这样的患儿在入院后选择治疗方案时应避免选择与卡马西平有交叉过敏反应的其他芳香族抗癫痫药(如苯巴比妥、苯妥英钠)，而选用丙戊酸钠治疗，并建立对丙戊酸钠的药学监护要点。由于丙戊酸钠主要的副作用肝脏损害和血小板减少症，因此在服用药物前后应定期检查肝功能和血象，并且根据治疗方案的变化情况定期监测丙戊酸钠的血药浓度，向患者及家属进行有关用药知识的宣传,说明可能出现的不良反应、预防措施及合理化建议等，更好的对患儿的治疗过程进行评价分析。1.2记录药历时，有些内容可以通过业务查房和医生记录的病案获得，有些内容则需要直接面对患者，在交谈与观察中获取必要的信息。如药师在查房中发现一个3岁的癫痫患儿，入院后给予丙戊酸钠糖浆4.5ml，一日二次抗癫痫治疗，疗效一直欠佳，经过与患儿家长交谈和观察后发现，给患儿服药用的小量杯由于口径大，不太容易分准剂量，故导致丙戊酸钠糖浆的服用剂量不准，因此建议使用注射器抽取，采用此方法后，患儿丙戊酸钠血药浓度升高了，癫痫也逐渐得到控制。1.3在记录药历中，对所发现的有关药物治疗中的问题，药师应及时与医生沟通，提出自己的处理意见或新的药物治疗方案。如一患儿因脑膜炎引起癫痫持续状态入住儿科重症监护病房,给予24小时持续静脉泵注丙戊酸钠注射液2mg/kg/h治疗，入院第6天测患者血清丙戊酸浓度为58.5μg/ml。后患儿调整抗菌药物治疗方案为静滴美罗培南0.8g，q8h，患儿在该剂量下出现全身性的强直性阵挛发作，药师通过查阅相关资料[4]，发现美罗培南与丙戊酸合用可能会发生相互作用而导致癫痫控制不佳，建议医师停用美罗培南后换药。患儿以上出现的症状也逐渐消失。2.开展用药指导工作临床药师在进行用药指导前，可通过与医、护人员了解或直接与患儿家长交流与观察，从而获取该患儿家长的客观情况（如文化程度、理解能力等），以掌握该患儿使用药物的基本情况。在用药指导过程中要使用患儿家长能理解的语言，详细询问患儿的用药情况（如药物的作用、服用方法和注意事项等）。在进行用药指导时应特别注意对药物的解释要与医生用药意图相一致，对难治性癫痫患儿的用药指导更应首先与医生进行沟通，避免产生不必要的纠纷。对于出院带药的患儿还应加强用药指导，并留联系电话，以便回访和有问题时联系。2.1对癫痫患儿家长进行用药依从性教育：部分患儿常因治疗周期长、药物的副作用、经济原因或其他错误信息而自行加药、减药、停药使癫痫复发及增加治疗的难度，有时患儿短时间内多处求医，在药物尚未达到有效浓度范围时，家长就认为该药无效，频繁更换药物，导致用药不规范而影响疗效[5]；部分患儿家长尤其文化程度较高者，由于担心抗癫痫药物治疗会对智力、认知、学习、记忆力等脑功能的影响而抵触用药[6]，使患儿的依从性在很大程度上决定于家长对药物的了解程度，依3从性低下的主要原因是对疾病或药物的认识不足、服药次数多或医患交流少等。因此，临床药师应对患儿服药前、中、后，向患儿及家长进行有关用药知识的宣传，说明可能出现的不良反应、预防措施及合理化建议等，避免由于患者的人为因素（如擅自加药、减药、漏服等）影响治疗效果，从而提高患者治愈疾病的信心。如丙戊酸钠是一个起效慢的药物，在达到合适的血药浓度后数月才能有效控制癫痫的发作，因此，丙戊酸钠的疗效要通过一段时间的观察才能作出评价，不要轻易换药。丙戊酸钠的不良反应主要有转氨酶升高、特异性的中毒性肝坏死，长期的中毒症状表现为体重增加、脱发、血小板功能障碍等。患者在药师这里得到这些信息后，对治疗的配合程度也会有明显提高。2.2对癫痫患儿家长进行抗癫痫药的用药指导针对患儿服用的抗癫痫药物，对其用法、用量、用药注意事项等应及时进行宣教。如丙戊酸钠缓释片（德巴金）可以沿划痕掰开不会破坏药物的缓释效果，即0.25g/次的医嘱是合理的，但如果再掰开成更小的剂量，则是不合理的，而且剂量也不准确，不利于疾病的治疗。此时可以加用丙戊酸钠糖浆。对于使用奥卡西平混悬液的患者，要告知使用前混匀药物，用特制的注射器准确抽取药物，以保证药物的剂量和疗效。此外，长期服用抗癫痫药物可导致骨密度降低，特别是酶诱导剂苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等，多药治疗和长期治疗均具有较高的危险性，服用非酶诱导剂丙戊酸、托吡酯、拉莫三嗪、氯硝西泮等时也会出现骨密度降低，药师应提醒患者在长期治疗时定期复查骨密度并注意及时补钙。2.3进行用药指导的过程中，药师也要积极对患儿家长进行生活方式、活动量、饮食习惯、适宜环境等方面的指导，如癫痫患儿应避免过饥、过饱、避免饮用浓茶、避免过累、剧烈运动、睡眠缺乏，避免嘈杂、刺耳的声音、强光及温度的突然变化等，青春期女性患儿在经期更要注意发作先兆等，注意情绪的稳定，避免这些癫痫发作的诱发因素。2.4在治疗过程中遇到的用药问题，药师应积极与医、护治疗小组进行协商解决。如对于癫痫持续状态时，选用丙戊酸钠注射液0.6mlh－1，静脉泵入。因疗效不佳，加用咪哒唑仑泵入时，由于咪哒唑仑注射剂在pH小于4的条件以下稳定，遇碱性溶液易析出。而丙戊酸钠注射液是强碱弱酸盐溶液（pH为7.5～9），具有一定的碱性，合用时易使咪哒唑仑注射剂析出。尽管它们分别通过输液泵向机体泵入，但进入静脉前，往往经过同一个静脉通道进入机体。由于咪哒唑仑在与丙戊酸钠注射液一起通过静脉通道时易析出结晶，有引起血管堵塞的危险，因此药师建议这两种药物尽量避免同时使用。另外，选择治疗方案时也不应忽视某些药物可引起癫痫的问题，如胃复安、利福平、磺胺类药物、亚胺培南等药物均可以诱发癫痫发作。因此药师在与医生一起4制定治疗方案时应关注药物之间的相互作用的问题。特别对于难治性癫痫患儿，常需要几种抗癫痫药物联合应用，抗癫痫药物之间的相互作用问题更不容忽视，如丙戊酸钠可使卡马西平、拉莫三嗪、苯巴比妥等血药浓度升高；酶诱导剂苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等可使丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯等血药浓度降低等。3.对癫痫患儿进行治疗药物监测和制定个体化给药方案:对于大多数抗癫痫药物来说，由于其治疗窗窄且药物间的相互作用复杂，尤其对于儿童患者，其血药浓度个体化差异很大，采用治疗药物监测可以使癫痫发作控制不良的患者降低50%[7]。定期进行血药浓度监测，可以评估抗癫痫药物是否过量中毒、是否需要调整剂量、患者依从性是否良好以及保证抗癫痫药物疗效的重要依据。我院药剂科开展了丙戊酸钠、卡马西平等常规抗癫痫药物的浓度监测工作，药师可以根据监测结果，详细地询问患者的病情、生理特点、患者服药是否遵医嘱、对末次服药时间及采血时间是否有规律，药物治疗是否达稳态等问题，并与医生进行综合分析，决定是否增减药物剂量、换用药物和联合用药等，共同制定患者的个体化给药方案。总之，临床药师深入临床，通过建立患者的药历，进行用药前的宣传与教育，用药过程中的咨询与监测，用药后的分析与评价，开展全程化的药学服务。同时临床药师也通过学习和实践，不断更新和补充医、药学知识，提高自身技能，参与到临床疾病的诊断、治疗过程中，并提供相应的药学技术服务，对保障药品在临床使用上的安全有效，保证医疗质量，提升医院整体水平及对患者的益处是非常明显的。药师在药学监护与实践中找到了自己的位置，体现了自己的价值，同时树立了自信。参考文献[1]WangWZ,WuJZ,WangDS,etal.TheprevalenceandtreatmentgapinepilepsyinChina:anILAE/IBE/WHOstudy[J].Neurology,2003,60(9):1544.[2]秦炯.小儿癫痫的药物治疗原则[J].中国处方药,2006，7:44.[3]毛光波，张璐.抗癫痫药物临床少见的不良反应[J].现代中西医结合杂志，2008，17（5）:805-806.[4]sam.美罗培南可能降低丙戊酸疗效，中国处方药，2005，（11）：22.[5]胡建邦,李胜琴.癫痫患儿父母心理障碍对治疗的影响及心理干预的研究[J].浙江医学,2005,27(4):281-282.[6]潘守政,赵慧娟.小儿癫痫71例临床分析[J].临床医学,2003,23(2):10.[7]刘献增，王晓飞.临床癫痫手册[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2006：182.