肿瘤医院肺癌病例

贝伐珠单抗病例分享——肺癌治疗个案胡凤娣昆明医科大学第三附属医院内一科患者基本情况李*，50岁，男性2015年1月无明显诱因出现咳嗽，咳痰，痰液为白色黏痰，自行口服“感冒药”治疗，症状无明显缓解，并逐渐出现气促症状。2015年1月19日就诊于我院PET/CT检查右肺上叶前段一团块状软组织密度影，边缘可见分叶、毛刺及胸膜牵拉征，病灶紧贴相邻胸膜，PET-CT示代谢增高，多考虑肺癌。纵隔、右肺门多个大小不等淋巴结显示，代谢增高，右侧胸膜结节状、条片状增厚，代谢增高，右侧胸腔积液。后行胸水穿刺引流细胞学检查、痰细胞学检查、纤支镜均未明确诊断。2015年1月30日全麻下行“VATS右肺上叶结节楔形切除术”术后病检：腺癌标本送检基因检测：EGFR基因突变阴性，EML4-ALK融合基因阴性患者基本情况放疗史：无。既往史：既往发现乙肝20余年，查病毒DNA定量阴性，目前口服恩替卡韦抗病毒治疗，有高血压病10年,血压最高达150/100mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平、琥珀酸美托洛尔、厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压，目前血压控制良好。否认手术、外伤史，否认输血史,否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：无特殊。婚育史：46岁结婚，配偶身体状况：健在，育1女。家族史：兄弟姐妹健在，否认家族传染病史，遗传性病史，肿瘤病史。诊断实验室检查CEA水平：19.09μg/LCA-199：3.05kU/L基因分型：EGFR基因突变：阴性EML4-ALK融合基因：阴性ERCC1基因表达：高BRCA1基因表达：低ECOG评分:0-1分诊断：右肺腺癌T4N2M1IV期诊断CT：2015年2月12日～2015年4月17日接受4个周期化疗方案培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd1复查：CT：病灶未明显变化一线治疗方案日期方案CT提示疗效评估2015/2/12培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd1201/3/5培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd12015/3/27培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd12015/4/17培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd12015/5/15培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd1SD2015/6/11培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd1培美曲塞+卡铂治疗4个周期后续治疗患者于2015-4-29在广州复大医院行“右肺肿瘤冷冻+碘125粒子植入术”，并于2015-5-12行“DC+CIK”治疗1周期。后复查肿瘤评估为“SD”2015年5月15日到我院介入科行“培美曲塞+卡铂”化疗2周期。后续治疗后患者胸部疼痛逐渐加重，予吗啡缓释片止痛治疗，疼痛不能缓解，于2015-6-17再次就诊广州复大医院。2015-6-22行“右胸膜氩氦刀冷冻消融术”，术后继续吗啡止痛治疗。2015-6-29于广州中山大学附属第六医院行PET-CT检查，提示：右肺上叶纵隔旁碘125粒子植入肿物，肿瘤活性受抑制；右肺内、右侧胸膜、淋巴结、第5胸椎多发转移；右侧胸腔积液。病情评价为PD，在该院未治疗。2015-7-6至我科就诊。后续治疗PET-CT报告（2015年6月培美6周期后）。。。治疗方案选择日期方案CT提示疗效评估2015/2/12培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd1201/3/5培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd12015/3/27培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd12015/4/17培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd12015/5/15培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd1SD2015/6/11培美曲塞900mgd1,卡铂700mgd12015/7/14多西他赛+贝伐珠单抗轻度消化道反应，疼痛好转2015/8/24多西他赛+贝伐珠单抗部分病灶较前减少SD，未出现明显化疗毒、副反应2015/8/27多西他赛+贝伐珠单抗2015/9/18多西他赛+贝伐珠单抗治疗后患者一般情况好，胸部疼痛和咳嗽症状均有好转2015/10/20多西他赛2015/11/12多西他赛+贝伐珠单抗2015/12/7多西他赛+贝伐珠单抗2015/1/7多西他赛+贝伐珠单抗进入慈善赠药2015.10.9CT报告（贝伐单抗4周期后）1.2016年1月28日PETCT：2.原右肺上叶前段见一团块状软组织密度影伴代谢增高，现肿块较前明显缩小，内见碘粒子显示，未见代谢增高，考虑治疗后肿瘤活性大部受抑。3.原纵隔内、右侧肺门多个淋巴结转移，现较前缩小，未见代谢增高。4.原右侧胸膜转移，现未见代谢增高，考虑治疗后肿瘤活性大部受抑；右侧胸腔积液消失。5.原右肺中、下叶见结节状、索条状密度增高影，部分代谢增高，现较前缩小，未见代谢增高。6.甲状腺双侧叶多个较低、低密度影，未见代谢增高。7.左心室外形增大。8.副脾。双肾多发囊肿。双侧肾上腺轻度增粗，未见代谢增高。9.前列腺轻度增生。10.全身其它部位PET/CT显像未见明显异常征象。综合评价患者病情稳定8周期后PET-CTBEV8周期PET-CT（2015年1月28日）PECT报告PECT报告2016年1月29日予贝伐珠单抗单药维持治疗病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量正常，睡眠情况良好，体重无明显变化，大便正常，小便正常维持治疗CEA曲线图WBC曲线碱性磷酸酶BEYOND：研究设计一项随机、双盲、安慰剂对照、多中心的III期临床研究*进展揭盲后,仅贝伐珠单抗组可选择使用贝伐珠单抗联合已被批准的二、三线治疗PD=疾病进展;R=随机;ORR=客观缓解率;HR=风险比;VEGF-A=血管上皮生长因子-AVEGFR-2=血管上皮生长因子受体-2;EGFR=表皮生长因子受体ZhouC,etal.JClinOncol2015;33:2197-2204.安慰剂单药中国IIIB/IV期非小细胞肺癌患者既往未接受治疗组织学或细胞学证实为非鳞癌年龄≥18岁ECOGPS0-1n=276贝伐珠单抗15mg/kgd1卡铂AUC6d1紫杉醇175mg/m2d13周方案,n=1386个周期R进展*紫杉醇/卡铂+安慰剂d13周方案,n=1381:1进展贝伐珠单抗单药次要终点：OS，ORR，疾病缓解时间，安全性，血浆生物标志物(VEGF-A，VEGFR-2)探索性生物标志物：组织和血EGFR突变状态分层因素：性别，吸烟状态，年龄主要终点：PFS–通过与E4599研究的一致性，证实在中国人群中的疗效(HR临界≤0.83)无论EGFR突变状态如何，患者均可以从贝伐珠单抗治疗中获得显著的PFS改善据截止时间2013年1月27日(PFS)ZhouC,etal.2014CMSTOAbstract3290.ZhouC,etal.2014APLCCAbstract0057.Bev+CP:EGFR突变阳性(n=23,中位12.4个月)PI+CP:EGFR突变阳性(n=17,中位7.9个月)时间/月05101520PFS(主要研究终点)1.00.60.40.20.00.8HR0.27,95%CI0.12–0.63时间/月05101520Bev+CP:EGFR野生型(n=62,中位8.3个月)PI+CP:EGFR野生型(n=50,中位5.6个月)PFS(主要研究终点)1.00.60.40.20.00.8HR0.33,95%CI0.21–0.53国外专家共识：绝大多数的非鳞癌NSCLC患者能够从贝伐珠单抗的使用中获益肿瘤包绕大血管有出血史严重的心血管疾病CNS转移可控的高血压中央型肿瘤抗凝治疗中ECOGPS2老年患者大部分患者能耐受贝伐珠单抗1.AvastinSmPC.2.BesseB,etal.ClinCancerRes2010;16(1):269-278.3.ReckM,etal.AnnOncol2012;23:1111-1120.贝伐珠单抗在腺癌人群有更好的获益预期，并在国内外注册临床研究中得到了证实E4599(69%腺癌)BEYOND(99%腺癌)SandlerA,etal.NEnglJMed2006;355:2542-2550.SandlerA,etal.JThoracOncol2010;5:1416-1423.ZhouC,etal.JClinOncol2015;33:2197-2204.12.3vs.10.3;HR=0.7914.2vs.10.3;HR=0.69死亡风险降幅(HR)(Bevvs.对照)(%)24.3vs.17.1;HR=0.68死亡风险降幅(HR)(Bevvs.对照)(%)∆+2m∆+3.9m∆+6.6m疗效评价近期疗效评价：肿瘤标志物变化：远期疗效PFS:1L:跨线（二线）:评估中不良反应：无贝伐相关不良反应生活质量：治疗期间生活质量较高讨论1.疗效评价：培美曲赛疗效评价；粒子植入对贝伐单抗疗效评价的影响，目前评价PR-CR？2.贝伐单抗联合的时机，维持时间？数据支持？；长期维持副作用是否加重？3.贝伐联合化疗周期数？3.如果进展，下一步？谢谢！