皮肤科外用药物治疗原则

皮肤科外用药物治疗原则执业药师：罗华娟年度培训2011年6月上海顺源药房皮肤科外用药物治疗原则常用外用药的剂型外用药应用的基本原则目录常见皮肤病及其治疗皮肤科外用药物治疗原则•外用药物使用原则•外用药物的合理使用在皮肤病治疗中是十分重要的。一般来说，外用药物都是由主要治疗药物和赋形剂配制而成。我们除了必须了解其中各种主药的药理作用和浓度外，还应熟悉这些药物用不同赋形剂所制成的各种剂型的适应性。合理选择剂型•如急性炎症的红斑期，可用粉剂和振荡洗剂；在渗透较多的急性炎症阶段应以溶液湿敷为主，在亚急性丘疤疹可用糊剂或水包油乳剂；在慢性鳞屑性皮损时可用油包水乳剂或软膏；在局限性肥厚苔藓化皮肤时可用硬膏或涂膜剂等。这样合理选择能提高疗效，反之就有可能使皮损加重，如:在有大量渗液的皮损上使用软膏或涂膜剂就有可能使皮损加重。适当掌握浓度•就根据病情的需要和病人的耐受程度来选择药物的浓度。对有较强刺激性的药物，一般就从低浓度开始，无明显不良反应才逐步提高浓度。有的药物其不同浓度有不同的治疗作用，如水杨酸在1%-2%时为角质促成剂，3%左右为止痒剂，6%以上就成为角质剥脱剂，一定要根据病情需要选择合适浓度。注意年龄、性别、部位•婴幼儿、女性的皮肤较细嫩应注意药物的浓度不能太高；面部、口腔周围及处阴部的皮肤粘膜对外用药较容易吸收，应注意药物的刺激性不能太强。重视不良反应•有些外用药物在使用过程中会出现原发性刺激或变态反应过敏，应注意随访观察，如有发生应及时停用并作相应处理。常用外用药的剂型：•1.洗剂:（炉甘石洗剂、硼酸洗液）适用于较轻度潮红亚急性皮肤病损。•2.乳剂:适用于红斑、丘疹、浸润肥厚的病损。•3.软膏:适用于痂皮、脓疮、糜烂面、肉芽面之损害，也可用于干燥，粗糙，苔藓化损害。•4.凝胶剂:适用亚急性炎症病损，或慢性浸润性病损。•5．溶液：如哈西奈德溶液、甲紫溶液、红汞溶液、高锰酸钾溶液（用时配制1：500）•用于水肿，渗出病损。常用外用药的剂型•甲紫溶液：用于皮肤和粘膜的化脓性感染、白念珠菌引起的口腔炎，也用于烫伤、烧伤等。治疗鹅口疮时，只在患处涂药，如将溶液咽下可造成食管炎、喉头炎;治疗婴儿口腔念珠菌病时，涂药后应暂时把婴儿面部朝下，以避免药物咽下的可能性。•6.酊剂：具有消毒，杀菌，止痒等作用，用于慢性皮炎无渗液或厚痂者及瘙痒症，如止痒酊、蛇床子酊、复方土槿皮酊、盐酸氮芥酊，鬼臼毒素酊等。外用药应用的基本原则•1．皮肤病的性质和病期是选用外用药的首要依据，同一皮肤病在不同病期，如急性期和慢性期，选用不同药物。一般急性期不能用刺激性药物，否则会使症状加重。外用药应用的基本原则•选用外用药一般是依据皮肤病的症状，确定剂型,合理使用有效药物，•急性炎症•水肿、渗液、水疱→溶液•红斑、丘疹→洗剂、乳剂、凝胶•结痂、糜烂、溃疡→软膏•慢性炎症•鳞屑、干燥、苔癣化→软膏、乳剂、酊剂、凝胶常见皮肤病及其治疗•脓疱疮又称传染性脓痂疹，俗称黄水疮，为接触传染，常发于夏秋季，多发于儿童。•病因：主要为凝固酶阳性的金黄葡萄球菌或乙型溶血性链球菌，也可二者混合感染。传染性脓痂疹，俗称黄水疮•促使化脓球菌侵入机体产生本病的因素：一、原存在某些瘙痒性皮肤病，如湿疹，虫咬皮炎，外伤等，使皮肤损伤，细菌由此侵入。•二、天气炎热、出汗、使皮肤浸渍或不洁三、长期应用皮质类固醇激素，使免疫力下降。•四、婴幼儿皮肤薄嫩、免疫功能发育不全。传染性脓痂疹，俗称黄水疮•症状：可分为两型：•一、大疱型脓疱病：多发生于2～8岁儿童，好发于暴露部位，如头面、四肢，也可波及全身，初为红斑或水疱，迅即变为脓疱，米粒至黄豆大，周围有红晕，疱壁松弛，疱内脓汁沉积于疱底，上部为透明液体，形成半月形，疱膜破裂后露出糜烂面，干燥后形成蜜黄色脓痂，自觉瘙痒，搔抓后易自我传染，向周围蔓延。（海澡芦荟胶或绿药膏+头孢类+六神丸；百多邦软膏+头孢类+清热散结片；红霉素软膏+头孢类+大败毒胶囊）注意一下：红霉素软膏与绿药膏不宜同时合用。传染性脓痂疹，俗称黄水疮•脓痂性脓疱病：在红斑基础上出现水疱，迅即转为脓疱，脓汁较粘稠，周围炎性红晕明显，干燥后结有蜜黄色厚痂，约一周左右，痂脱而愈，不留疤痕。（海澡芦荟胶或绿药膏+头孢类+六神丸；鱼石脂软膏+阿奇霉素片（颗粒）+大败毒胶囊或清热散结片）•脓疱病出现的并发症有：淋巴管炎、淋巴结炎、急性肾炎、甚至败血症等。传染性脓痂疹，俗称黄水疮预防及治疗：•一、注意皮肤卫生，保护皮肤，避免搔抓，防止感染，发现患者要及时隔离并消毒用物；增加营养、增强身体抵抗力。•二、局部治疗：以消炎、杀菌、清洁、收敛、去痂为原则。脓疱破溃者用高锰酸钾溶液湿敷；干燥后外用百多邦软膏、红霉素软膏、鱼石脂软膏、绿药膏等。较大的水疱和脓疱应先刺破吸干后（可用一次性注射器），再湿敷、外涂。•三、对皮疹广泛、淋巴结肿大或伴随有全身症状者可酌情应用口服抗菌药物。浅部皮肤真菌病•浅部真菌病是具有一定传染性，既可自身传染，也可传染他人。本病传染方式：一则直接接触传染；二则间接接触传染，如经常使用癣病患者用过的东西，如拖鞋、枕巾、擦脚布等就可能发生癣。•癣分为：头癣、体癣、股癣、足癣浅部皮肤真菌病•头癣（Tineacapitis）•本病系发生于头部皮肤和毛发的浅部真菌病，分为四型，即黄癣．白癣、黑点癣．和脓癣。（复方酮康唑发用洗剂或2%酮康唑洗剂+消炎癣湿药膏；盐酸萘替芬软膏或曲安奈德益康唑乳膏）浅部皮肤真菌病•体癣（Tineacorporis）•除去头部、掌跖、腹股沟、阴部和甲以外，人体表面光滑皮肤感染皮肤癣菌所发生的皮肤病统称为体癣。体癣病人，自觉痒甚，瘙抓之后，可并发细菌感染。（皮立安+丁酸氢化可的松乳膏；顽癣康复膏+消炎癣湿药膏；糖酸莫米松乳膏+肤痒灵软膏）浅部皮肤真菌病•股癣（Tineacruris）为发生于股部上方内侧面的一种特殊型体癣。•股癣一般从足癣或手癣自身传染引起的，病情与季节变化有关，通常入夏复发或加重，到冬天可缓解。病程缠绵，必须耐心医治方能痊愈，否则易复发。（皮立安+丁酸氢化可的松乳膏；顽癣康复膏+消炎癣湿药膏；糠酸莫米松乳膏+肤痒灵软膏）足癣（Tineapedis）•足癣（Tineapedis）•足癣系最常见浅部真菌病，俗称脚气、湿气、香港脚。•足癣以中青年发病占多数。儿童老年患者较少见，这可能与这些人活动少、趾间较干燥有关。浅部皮肤真菌病足癣（Tineapedis）•本病菌好发于趾间，尤其是第三四趾缝。这同上述部位皮肤密切接触、潮湿、不通气，汗蒸发较差有关。足癣皮损表现一般分为以下三型：•（一）水疱型：在趾间及足底处可见针头至粟粒大的深在性水疱，疱壁较厚，疏散或密集分布，邻近皮疹可融合，形成较大水疱。疱液自然吸收、干燥后转为鳞屑。夏重冬轻。（足光散+丁酸氢化可的松乳膏+肤痒灵软膏或皮立安；珊瑚癣净+金瑞松+喷达灵或者硝酸益康唑剂；糖酸莫米松乳膏+消炎癣湿药膏；丁酸氢化可的松乳膏+盐酸萘替芬软膏；复方土槿皮酊+皮立安+金达克宁软膏）•（二）糜烂型：惯发于趾间，患处潮湿而多汗。皮疹初起为浸渍，因瘙痒或揉擦后招致表皮破损，终于转呈糜烂潮红湿润。可伴渗液常发出难闻恶臭。夏重冬轻。（海澡芦荟胶+消炎癣湿药膏；达克宁散+复方酮康唑软膏）•（三）鳞屑角化型：颇为常见，好侵犯足底，足侧、趾间及足跟部。皮损表现为鳞屑，角质增厚，粗糙变硬，间有皲裂，每至冬季病性尤重。（顽癣康复膏+甘露；宝中宝橄榄油+海澡芦荟胶+酮康唑乳膏或丁酸氢化可的松乳膏；百肤清乳膏+芙美松;足光散+丁酸氢化可的松乳膏;珊瑚癣净+金瑞松+喷达灵）浅部皮肤真菌病足癣（Tineapedis）•以上三型的皮损往往同时参杂互见，只不过是以其中那种皮损为主，就称该型足癣。例如水疱型是以水疱表现为显著，其间可见糜烂或鳞屑少许。•本病自觉剧痒，以水疱型和趾间糜烂型尤甚。足癣发病与季节有关。往往冬轻夏重。在夏天容易继发细菌感染。手癣（Tineamauns）•手癣（Tineamauns）•手癣是发生于掌面的浅部真菌病，俗称“鹅掌风”。可以是原发，但是多数是从足癣自身传染而来。由于手是露出部位，通风性比足要好得多，故临床无指间糜烂型呈现，而仅见水疱型和鳞屑角化型。甲癣（Tineaunguium）•甲癣（Tineaunguium）•甲癣是甲部感染皮肤癣菌所致的，俗称灰指甲。花斑癣（Tineaversicolor•花斑癣（Tineaversicolor•花斑癣是马拉色菌感染人体角质层所致的一种浅表性、慢性皮肤真菌病，因紫斑、白斑交替存在，故中医命名紫白殿风。鉴于夏季出汗皮疹斐然，又俗称汗斑。又可称花斑糠疹。•花斑癣惯发于青壮年皮脂丰富及多汗部位，如颈、胸背部位，有时，上肢近端也被波及。一般无自觉症状，部分患者出汗时有轻痒，病程慢性，常持续数年，传染性小。•股癣主要应同神经性皮炎和慢性湿疹鉴别。神经性皮疹及慢性湿疹真菌检查均为阴性外，该两种病未见损害边缘略高于邻近正常皮肤，而且也无夏重冬轻的现象。涂药前应温水硫磺皂洗澡。也可用硫化硒（希尔生洗剂）、2%酮康唑洗剂（保龙慷），产生泡沫后10分钟冲洗干净，可促进疗效和预防复发。再用抗真菌乳膏或软膏。[治疗]、局部治疗•未累及毛发或甲板的浅部真菌病，采用局部疗法均可有效，但需要耐心，坚持较长时间擦药。常用有三组药物。[治疗]、局部治疗•（一）普通外用抗真菌药：常用水杨酸、苯甲酸、硫黄、碘等酌情配成软膏、乳膏、散剂及酊剂，有复方土槿皮酊、甘露、足光散、足康灵等。另外，非药品有硝酸益康唑喷剂、长效脚气王、足爽液、足康灵喷剂、喷达灵、顽癣康复膏、皮净膏、百草止痒膏等。[治疗]、局部治疗•（二）特异性广谱抗真菌剂：如：克霉唑、咪康唑、益康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、联苯苄唑、特比奈芬等，往往制成1～2%乳膏、软膏、凝胶，以供应用。•（三）纯中药组合：如消炎癣湿药膏、皮立安、艾刻宁、肤痒灵、百肤清乳膏等二、各种浅部真菌病的具体治疗方法•疗程：甲癣6个月，足癣1个月，其他癣2到4周。三、寻常疣•一、病毒性皮肤病按临床特点分类•（一）新生物型：如寻常疣、跖疣、扁平疣、传染性软疣等。•（二）疱疹型：如单纯疱疹、带状疱疹、水痘等。•（三）红斑发疹型：如传染性红斑、麻疹、风疹。•疣由人类乳头瘤病毒引起，临床上常见的有寻常疣、跖疣、扁平疣、尖锐湿疣等寻常疣（VerrucaVulgaris）、中医称千日疮，俗称刺瘊、瘊子•寻常疣（VerrucaVulgaris）、中医称千日疮，俗称刺瘊、瘊子，系直接接触传染，寻常疣的发生与消退与免疫功能有关，免疫功能低下，疣的发生率增高。病程慢性，有自限性，约65%，2---3年可自愈。•症状：初起为针头至豌豆大圆形或多角形疣状物，质略硬、高于皮面，呈浅褐色，顶端呈刺状，周围无炎症，初为单发，也可自身接种而增多，一般无自觉症状，碰撞易出血，削去角质层见软心及出血点。好发于手背、手指、足缘等处。寻常疣（VerrucaVulgaris）•如皮损发生于甲周围者，称甲周疣。向甲下蔓延使甲掀起，影响甲的生长，易使甲裂开疼痛，称甲下疣。有的疣柔软，呈丝状突起，正常皮色，无自觉症状，多见于颈、眼睑、称丝状疣、还有的参差不齐多个指状突起，基底柔软、尖端为角质样，数目多少不定，无自觉症状，称指状疣。寻常疣（VerrucaVulgaris）•（一）局部治疗：物理疗法与外用药治疗•物理疗法：冷冻疗法、激光疗法、微光疗法、高频电疗法，治疗中要注意清除疣体，以防复发，治疗后要局部使用抗生素软膏，防止以免感染。•外用药：可用酞丁胺乳膏、维A酸乳膏、鬼臼毒素酊。先用温水浸泡皮疹处，刮除角质层，再点涂，疗效较好。寻常疣（VerrucaVulgaris）•（二）全身治疗：免疫抑制剂加抗病毒类药（1.左旋咪唑，50mg/次，3/天，口服3天，休11天，6周为一个疗程；2.转移因子，3周为一疗程；3.病毒灵，0.2g/次，3/天，口服）。•寻常疣发生在足跖称跖疣，外伤、磨擦、多汗可为其诱因。跖疣与鸡眼的鉴别跖疣鸡眼病因人乳头瘤病毒挤压部位趾、跖、足底趾、跖、足跟皮疹灰褐或黄褐色扁平丘疹、斑块，削去角质层见软芯及出血点淡黄色