深静脉置管及护理

三病区舒丽莎是把一根导管从体表刺入深部血管内，保证药液可以输入,减少对静脉和皮肤的刺激。是目前临床上输血、补液、静脉内营养支持、给药和测定CVP的公认的重要诊疗措施。具有留置时间长、输液速度与量随机可控、患者痛苦少等优点，并为临床上进行CVP监测、高价营养的补充、术后化疗、安置心脏临时起搏器等提供了良好的途径。一、定义二、优点深静脉置管术由于保留时间长、操作简便、输液种类广泛、导管弹性好，以及能在短时间内建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在临床输血、补液、完全胃肠外营养（TPN）、中心静脉压监测（CVP）、危重患者抢救等方面被广泛应用，并且在血液透析、化疗、排除体腔积液等方面取得了良好效果。三、置管途径•颈内静脉穿刺：穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般置管长度14~18cm。•颈外静脉穿刺：置管成功率高，并发症少。•锁骨下静脉穿刺：穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血、气胸，置管长度为12~15cm。•股静脉穿刺：穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者，置管长度20~25cm。四、适应症(1)、严重创伤、休克、急性循环衰竭及无法穿刺外周静脉建立静脉通路等危重病人(2)、需要接受大量、快速输血、输液的病人，同时监测中心静脉压，随时指导调节输入量和速度(3)、用于血流动力学监测和心脏临时起搏(4)、用于肺动脉插管者及进行血液透析、滤过或血浆置换者，还包括肿瘤患者的化疗(5)、完全胃肠外营养(TPN)(6)、引流胸腔积液五、禁忌症•(1)严重凝血功能障碍易出血和感染•(2)所选静脉通路有梗塞和损伤的•(3)大面积烧伤合并感染并高热时，避免引起败血症•(4)穿刺部位有炎症•(5)严重肺气肿、胸部有畸形、剧烈咳嗽者禁用锁骨下静脉•(6)不合作或躁动者应予以适当镇静和麻醉•(7)极度衰竭者慎用六、置管方法选择导管术野准备穿刺置入导丝退出导丝置入静脉导管扩皮缝合固定导管的多元化选择深静脉置管的护理与观察：•妥善固定和密切观察置管后应给予妥善固定，穿刺处给予加压包扎24小时，定时巡视，注意观察穿刺处有无渗血，导管有无回血、滑脱，敷贴是否脱落等。每班认真交接班，如出现相关问题应及时给予处理。如无特殊，常规第一个24小时更换敷贴，以后每周更换2次或隔日一次，必要时及时更换。揭去敷贴时应顺着导管方向，往上撕去，以免将导管拔出。瞩患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意，以免将留置导管拔出。导管外露部分应防止打折、扭曲，如发现导管有脱出、松动，切勿直接送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌侵入血管造成细菌性静脉炎。七、置管后常见并发症及预防•1、穿刺部位出血及血肿•2、导管堵塞•3、导管移位或脱出•4、血管内导管相关性感染七、置管后常见并发症及预防1、穿刺部位出血及血肿•预防：熟练的穿刺技术可避免，如有•渗血，局部加压包扎2、导管堵塞：与导管的正确维护、输入药物种类及输注血制品有关预防：严格执行深静脉置管护理操作规程七、置管后常见并发症及预防•3、导管移位或脱出•预防：•(1)、加强巡视，做好床边交接班，将置管深度列入交接班内容，便于及时确认导管有无移位•(2)、固定好导管,缝皮时应打双结固定，换敷料时动作应轻柔，适度按压七、置管后常见并发症及预防•3、导管移位或脱出•(3)、除穿刺点用敷贴固定外，在距穿刺点5cm处再用胶布固定，固定部位避开关节和凹陷处•(4)、若发现导管已向外滑脱，经严格消毒后方可送入血管内，当导管外移抽回血不利及输液不畅时，必须拔除导管，必要时重置七、置管后常见并发症及预防•4、血管内导管相关性感染•预防：建立最大无菌屏障；严格无菌操作；减少机械性刺激；选择合适导管八、置管后护理•1、导管固定•2、导管护理•3、封管方法•4、穿刺部位的护理八、置管后护理•1、导管固定：导管一定要妥善固定,避免打折和扭曲，防止机械性堵塞。如血液回流到导管内时间过长,可因凝血引起堵塞导管。八、置管后护理•2、导管护理:(1)、每次静脉输液前,先用肝素盐水稀释液10ml(1∶10-1：100)回抽冲洗,若回抽有血凝块,尽量将血块抽净,若回抽不畅，不可强行推注，应报告医生后再处理。配制好的肝素盐水稀释液,可以保存24h。八、置管后护理•2、导管护理:(2）、连续输液24小时应更换输液装置,输液通路处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2根，头皮针处应用无菌敷贴保护,肝素帽每周更换两次,若有血迹或被污染应及时更换。八、置管后护理•2、导管护理:(3)、血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉近端,防止速度过快或过慢，影响药物疗效。如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。八、置管后护理•2、导管护理:(4)、及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。(5)、若管道连接松动进入空气，应立即关闭通道，用手指将气泡弹到管道开口端，然后开放管道与大气相通，开口端向上，缓缓降低管道，让血液回流将气泡冲出管道。排出气泡后及时接通液体，避免血液凝固。八、置管后护理•2、导管护理:(6)、在输液过程中,为保持管道通畅,应先输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间,以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物前后,应用生理盐水冲洗导管。八、置管后护理•3、封管方法•正确的封管可以延长导管留置时间。目前临床上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液10ml。•有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水q8h封管1次。l九、穿刺部位护理•1、穿刺部位应每周消毒、更换透明贴膜2次，并注明更换日期。护理穿刺部位时,要注意消毒双手,严格无菌操作。•2、局部消毒用0.5%碘伏棉球消毒,面积10cm×10cm,待干。穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防止导管脱出。九、穿刺部位护理3、有渗血、敷料污染及患者出汗多、敷料松动时须及时更换敷贴。十、导管留置时间•1、颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5~1个月•2、双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为（35±8）d•3、置管作胸腔穿刺引流，留置时间平均为3d•4、置管引流心包积液留置时间可为5~36d十、导管留置时间对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管。十一、拔管•1、用物准备:无菌剪刀一把、无菌方纱2-3块、安尔碘消毒液、无菌棉签、胶布，必要时备沙袋。•2、步骤：先揭去局部3M无菌敷贴，用无菌剪刀剪去缝线，然后用安尔碘消毒液消毒局部皮肤，拔出导管，用无菌方纱压迫穿刺点约5分钟，防止发生血肿，如无继续出血用无菌敷料覆盖，胶布固定，以保护局部皮肤，防止感染；视情况加用沙袋压迫止血。必要时遵医嘱剪下导管近心端1cm送检作细菌培养。