抗菌药物临床应用

1抗菌药物临床应用实践分析2抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药3抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则4原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者症状体征血尿常规影像学结果5临床实践--（1）患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦2.5ivdripbid，13天？患者体温36-37℃；WBC4.77×10^9/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变无指征使用抗菌药物6临床诊断抗菌药物应用情况泌尿系结石左氧氟沙星分散片阻生牙拔除奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠，静脉滴注3天上肢损伤头孢曲松钠他唑巴坦钠双侧感音神经性耳聋头孢克肟胶囊改临床实践--（2）无指征使用抗菌药物7原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗住院病人门诊病人8临床实践--（3）□患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产β内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感△使用头孢地嗪？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌9原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌活性吸收、分布代谢、排泄药代学药效学10患者女性，42岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。抗感染经验性选药不合理临床实践—(4)11原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案病原菌感染部位感染严重程度病人的生理病理情况12□门诊患者：患者男，45岁，腹股沟淋巴结炎;甲沟炎;头皮囊肿哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)，单次剂量6g，每日两次。属于单次剂量过大。超剂量用药临床实践—(5)13□患者男，75岁，在×科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语△药物过敏史？临床实践--（6）没有根据病人情况选药14原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征病原菌未明的严重感染混合感染重症感染长程治疗易产生耐药15□患者女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。联合用药不当临床实践--（7）16原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者预防用药围手术期预防用药17非手术患者抗菌药物的预防性应用用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对１－２种最可能细菌的感染进行预防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对１－２种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染预防用药基本原则18以下情况不预防性应用抗菌药物1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者围手术期的概念“围手术期”（peri-operativeperiod）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。围手术期抗菌药物预防应用目的预防手术后切口感染1预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染2新版不再预防术后可能发生的全身性感染3预防用药目的-----预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染外科手术预防用药基本原则规范围手术期抗菌药物预防应用的前提1、规范的手术环境2、规范的手术操作根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。手术预防用抗菌药物选择切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据外科手术切口分类与预防用药指征I类手术（清洁切口）◆手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。◆并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)1.手术范围大11.独眼患者2.出血多12.对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄≻70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物III类手术（污染切口）眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出外科手术切口分类与预防用药指征(三)全部需要预防使用抗菌药物Ⅳ类切口（污秽－感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术1、手术预防用药---药物选择1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由:◆对葡萄球菌不及1代头胞◆缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌◆广泛使用产生耐药性◆价格昂贵3.氨基苷类重新主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药1、手术预防用药---药物选择·选择相对广谱、高效、安全、廉价根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。·头孢类抗菌药物为首选对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。㈡围手术期抗菌药物的预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择神经外科手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]29㈡围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器)Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科30㈡围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]肝、胆系统及胰腺手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素[3]，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头孢曲松±[5]甲硝唑普外科31㈡围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]截肢术ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ骨科32㈡围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）ⅠⅡ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科33㈡围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检Ⅱ革兰阴性杆菌氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术Ⅱ革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]，或氟喹诺酮类[4]泌尿外科手术：涉及肠道的手术Ⅱ革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术Ⅱ葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素[3]+氨基糖苷类，或万古霉素泌尿外科34㈡围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]（经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流产-刮宫术引产术Ⅱ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术ⅡⅢ革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌[3]±[5]甲硝唑妇产科35㈡围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征