基层门诊高血压诊治常见问题(医师 2005-11)

1基层门诊高血压诊治常见问题西安交通大学第一医院心血管内科田刚？2★男性，36岁，因夜间突发胸闷气短、咳大量泡沫样痰就诊。入院时发现血压210/130mmHg，X线心影为靴型，肺淤血。心电图左心室肥厚。既往体健。父母均患高血压。★男性，52岁，血压持续增高6年。1月因感头晕测血压为160/100mmHg。间断服用心痛定、复方降压胶囊等。血压基本维持在130～150/70～90mmHg。此次，感头晕加重就诊。测血压为170/100mmHg，尿蛋白1.5g/24h。兄患高血压。★男性，72岁，血压180/90mmHg，无症状。心电图和X线胸片示中度左室增大。血电解质正常。有高血压家族史。●初步诊断程序●治疗宜采用什么药物●血压目标值各为多少病例3★女性，67岁，以发现血压高20余年，气短，心慌6就诊。20余年前于查体时发现血压为160/100mmHg，此后间断服用“复方降压片”，“心痛定”等药物，血压波动于140～180/90～120mmHg。平时患者偶有头晕，失眠，无劳力性心慌，气短，可从事日常活动而无明显不适。6小时前，于睡眠中突感气短，心慌而憋醒，伴咳嗽，出汗，吐少量白色泡沫痰，坐起后稍有缓解，遂来就诊。近来无发热，咳嗽。饮食二便正常。既往有“糖尿病”，有高血压家族史。门诊血压160/100mmHg,随机血糖13.1mmol/L。●初步诊断程序●治疗宜采用什么药物病例4概述★我国高血压的患病率为11.3%,患病达1亿人★积极降压对心血管危险的降低显著优于一般降压●严格控制血压●联合用药★如何针对高血压的不同人群，选择具有良好经济效益的治疗药物5JNC-7新信息★50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素★血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍★55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%★收缩压120～139mmHg或舒张压80～89mmHg，为高血压前期，应改善生活方式以预防CVD6高血压治疗新认识★单纯降压不能完全保护靶器官★患者同时存在多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素★“高血压综合征”●代谢综合征●心率增快伴IR●高尿酸血症●OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）★不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大7基层门诊高血压诊治常见问题★初步诊断程序★不同人群目标血压值★抗高血压药物的合理应用★高血压时间治疗学★经济学评价8初步诊断程序★高血压诊断★高血压鉴别诊断★危险因素综合评估★靶器官损伤9高血压家族史、环境因素病因诊断非同日三次血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.多发性大动脉炎4.内分泌性高血压原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症5.其它继发性高血压原发性高血压鉴别10不同人群目标血压值目标：通过对高血压的预防和治疗，最大限度地降低心血管疾病患病率及死亡率推荐的目标血压★普通人群:140/90mmHg★中、青年:达到理想或正常水平（120/80mmHg或130/85mmHg）★糖尿病人:130/80mmHg★慢性肾脏疾病:130/80mmHg（蛋白尿1g/天，125/75mmHg）★老年人:140/90mmHg11抗高血压药物的合理应用★降压药物选用时应考虑的问题★临床常用的降压药物★降压药的联合应用★不同人群高血压的治疗原则12降压药物选用时应考虑的问题★治疗对象是否存在心血管危险因素★治疗对象是否有靶器官损害和心血管疾病、肾病、糖尿病表现★治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病★与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用★选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度★所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力13★有效●降压血压●靶器官保护●预告终点改善★安全●无不良反应●长期作用●代谢、中枢作用●药物相互作用★费用●价格低●效价比高降压药物应具备特点14临床常用的降压药物★利尿剂★α受体阻滞剂★β受体阻滞剂★钙拮抗剂★血管紧张素转换酶抑制剂★血管紧张素II受体阻滞剂15常用降压药物强适应证醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●16常用降压药物的相同与不同★相同之处-------降压幅度相同，要避免片面夸大某一类降压药物的降压作用★不同之处●强适应征不同●对靶器官的保护不同●循证医学证据不同★六大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药只能降低收缩压约10mmHg17降压药的联合应用打破主要的血压维持机制——DASHDDirect（Autoregulation）：CCBAAdrenergicmechanisms:α-B，β-BSSalt（Sodiumchloride）：利尿剂HHumors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB18高血压联合治疗的原理干预多种机制个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用19联合治疗的必要性★减少单一药物剂量★中和代偿机制★将副作用减至最小20降压药的联合应用优点安全有效降压，减少不利效应，更好保护靶器官★有助于干预各种主要血压维持机制★消除个体遗传差异而引起的对药物的不同反应★添加或补充药理作用★中和不同药物引起的不良反应★降低单一药物剂量★将副作用降至最小★提高患者依从性和生活质量★提高成本-效果比值21降压药的联合应用原则个体化原则小剂量降压药物联合应用+控制心率★选择药代动力学和药效学上可以互补的药物★避免联合应用降压原理相近的药物★联合治疗应较单药治疗提高疗效，加强靶器官保护★减少及抵消不良副作用★联合应用长效和长效药物★简化治疗方法，尽可能降低费用22为什么ACEI与β—B、ARB与β－B不宜联合？血管紧张素NEβ受体肾、心脏血管中肾素交感神经纤维AngⅠ突触前AT1受体ACE非ACEAngⅡ23不同抗高血压药物的联合方案利尿剂b-阻滞剂AT1-受体阻滞剂a-阻滞剂钙通道拮抗剂ACE抑制剂24合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿最有效最佳25使用长效降压药★长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险★可提高患者治疗的依从性★Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%26缓释制剂与控释制剂的不同缓释与控释制剂系指利用适当辅料或采用特殊工艺，使药物的溶出和吸收延迟，从而达到延长作用时间目的的制剂，均属长效制剂。通常所含药量比相应一次剂量的普通制剂多，工艺也较复杂。★定义●控释制剂：指口服药物在规定的释放介质中缓慢地恒速或接近恒速释放药物的制剂。●缓释制剂：指口服药物在规定的释放介质中，缓慢地非恒速释放药物的制剂。★缓释制剂和控释制剂的区别●控释制剂以零级速度释放药物，恒速释药（定时定量），可以得到更为平稳的血药浓度，峰谷波动更小，保证了药物的长效。●缓释制剂以一级速度释放药物，释药量先多后少27JNC-7新信息★噻嗪类利尿剂可作为大多数无合并症的高血压患者（占25%）的起始治疗，可单独或与其它类型的降压药物联合应用★伴有高危因素的高血压（占75%）是其它各类降压药物（ACEI、ARB、BB、CCB）的强适应证★多数患者需要2种或2种以上的降压药才能使血压达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病130/80mmHg），如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药28单药治疗的血压水平-10-20mmHg10mmHg法则（RuleofTENS）每加用一种药物可使血压降低10mmHg加用1种药物加用2种药物29不同人群高血压的治疗原则---老年人★老年人血压多高才算高血压？＞140/90mmHg★现有的临床研究证实降低老年收缩期高血压可预防脑中风。但对预防冠心病效果不理想★老年人血压降到什么程度最好？DSP不宜＜80mmHg★老年单纯性收缩期高血压首选长效钙拮抗剂和利尿剂钙拮抗剂治疗可预防中风并降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险利尿剂预防心脑血管病★老年人高血压用什么药最好？利尿剂+ACEICCB+ACEI30不同人群高血压的治疗原则---糖尿病★严格控制血压在靶血压以下★积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要3.2个降压药★ACEI、ARB、α受体阻滞剂、长效钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压合并糖尿病的病人★小剂量双氢克尿噻加β受体阻滞剂对CHD病死率和总的心血管事件有效31不同人群高血压的治疗原则★左室肥厚●减轻左室肥厚的最重要方法是降低高血压病人的血压●首选ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂★心力衰竭●宜合并使用利尿剂及ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂●β受体阻滞剂与ACEI可降低心衰的死亡率32不同人群高血压的治疗原则★冠心病●首选β受体阻滞剂与ACEI★肾脏病变●ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂、钙拮抗剂均有肾脏保护作用★妇女●围绝经期首选ACEI，同时亦可使用利尿剂及小剂量β受体阻滞剂33抗高血压药物的合理应用小结★综合评价和控制多重心血管危险因素的重要性★不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同，根据个体化原则酌情选用★小剂量联合用药★使用长效降压药34什么是时间治疗学？★就是根据时间生物学中时间药理学、时间病理生理学等规律，主要对用药时间及药量予以理论上的证明，以争取做到以最小剂量获得最大疗效，而又无或甚少副作用发生，改善费-效比。35为什么要提出高血压时间治疗学？随ABPM在临床广泛应用，阐明了★正常人ABPM呈双峰一谷或一峰一谷●即8∶00~9∶00为峰●17∶00~20∶00为次峰●清晨2∶00~3∶00为低谷★高血压者●其昼夜变化如正常人●只是幅度较高，且双峰顺延1~2h●3级或老年高血压者昼夜变化幅度减少36血压的生物学变化规律血压(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00时间晨醒时睡眠中高血压正常血压ManciaGetal.CircRes1983;53:96-1041801601401201008060血压(mmHg)18:0022:0002:0006:0010:0014:0018:00时间晨醒时睡眠中高血压正常血压ManciaGetal.CircRes1983;53:96-104180160140120100806037★时间因素●长时变异（24小时昼夜变异）●短时变异（数小时内血压的波动性变异）★季节因素●夏季血压偏低、冬季血压偏高★情绪因素血压的生物学变化规律38血压节律变化的影响因素年龄70岁脑力/体力劳动体位变化吸烟,饮酒高钠饮食咖啡药物（如口服避孕药）交感神经系统RAS系统血浆皮质基素浓度NO水平人口特征外在因素神经内分泌系统WhiteWB.Bloodpressmonit2001;6:63-7239血压与高血压靶器官损害★24小时血压水平与靶器官损害呈正相关★24小时血压监测(ABPM)更有效解读靶器官损害★高血压患者于清晨高发心脑血管事件●夜间血压增高对心、脑、肾等靶器官损害比较大，已达共识●而清晨心血管病发生率较高，此与清晨高血压（血压晨峰)时段相吻合40血压的“晨峰”现象与心脑血管事件的“清晨危险”★心肌缺血★心肌梗死★心源性猝死★中风41Roccoetal,Circulation1987;75:395-400心肌缺血发生的周期节律32例患者Holter监测，衡量患者ST段降低缺血(分钟)01:0005:0009:0013:0017:0021:00时间300250200150100500清晨的心肌缺血占全部缺血时间46%42心肌梗死发生的周期节律