真菌感染现状与药物合理应用7(修)

真菌感染的现状与药物的合理使用1新疆自治区人民医院概况治疗真菌及真菌感染诊断(宿主、临床表现、微生物、病理)药物分类及特点指南推荐分级治疗预后2真菌（Fungus）一词的拉丁文Fungus原意是蘑菇。真菌是生物界中很大的一个类群，世界上已被描述的真菌约有1万属12万余种，真菌学家戴芳澜教授估计中国大约有4万种。真菌学基础知识3什么是真菌?1、概念由单细胞或多细胞构成的一种真核细胞型微生物；有真正的细胞壁和细胞核，不含有叶绿素和其他光合色素，营养体通常是丝状且有分枝的结构，细胞壁的主要成分为几丁质或纤维素，并且是吸收营养的生物群。包括酵母、酵母样菌、霉菌、蘑菇和锈菌（与医学的关系不大）。真菌学基础知识4几丁质与纤维素几丁质是大多数真菌细胞壁的主要成分，以β-1,4-N-乙酰氨基葡糖为单元的无支链多聚体，包括子囊菌、担子菌、半知菌类和低等的壶菌。纤维素是以β-1,4-葡萄糖链为单元的多聚体，包括卵菌纲、前毛壶菌纲、粘菌目和子囊菌的个别种。还有一类非纤维质的葡聚糖也在许多真菌类群的微纤丝和基质中出现，这种葡聚糖被认为是由葡萄糖单元构成的带有支链的多聚体，由于构成复杂，大多数葡聚糖的结构还没有完全弄清。52、真菌与植物、动物、细菌的区别（1）与植物的区别无叶绿素，不能进行光合作用；没有像植物一样的组织结构；细胞壁的主要成分为几丁质、半纤维素等；真菌不是植物，不含叶绿素，无根、茎、叶的分化。6（2）与动物的区别真菌细胞有细胞壁，而动物没有真菌吸收营养，动物可以吞噬食物胚胎阶段无胚囊7（3）与细菌的区别真菌比细菌大几倍至几十倍。真菌细胞结构比细菌复杂，细胞壁缺乏肽聚糖，其坚韧性主要依赖于多聚N-乙酰基葡萄糖构成的甲壳质(Chitin)（75%）和蛋白质（25%）。由于不含肽聚糖，真菌不受青霉素或头孢菌素的作用。真菌的细胞膜与细菌的细胞膜区别在于前者有固醇(sterol)而后者无。细胞内有较为典型的核结构和细胞器。8（4）真菌与其他生物的异同粘菌：无细胞壁，有核，繁殖产生孢子。藻类：光合色素--自养生物。Fungi：无根、茎、叶，异养贮藏物质：糖，脂肪高等植物：有根、茎、叶，自养贮藏物质：淀粉。91、菌丝（hypha）真菌的孢子以出芽方式繁殖，在适宜的环境下由孢子长出芽管，芽管延长呈丝状，称菌丝。菌丝又可长出许多分枝，交织成团称为菌丝体。按功能分：营养菌丝、气生菌丝、生殖菌丝按物理性状分：有隔菌丝、无隔菌丝按形态分：螺旋状、球拍状、结节状、鹿角状、梳状真菌的形态与结构10孢子系真菌的繁殖结构，按形成方式分为有性孢子和无性孢子两种有性孢子无性孢子2、孢子（spore）真菌的形态与结构113、菌落（colony)真菌孢子和菌丝经大量繁殖后形成的真菌集团。主要的类型有：酵母型菌落：为单细胞真菌的菌落形态，菌落光滑湿润，柔软而致密。与一般细菌菌落相似，在光学显微镜下可见单细胞性的芽生孢子，无菌丝。如新生隐球菌。类酵母菌落：外观与酵母菌落一样，部分单细胞真菌在出芽繁殖后，芽管延长不与母细胞脱落，形成假菌丝。如白假丝酵母菌。丝状型菌落：是多细胞真菌的菌落形式，由许多疏松的菌丝体构成。菌落呈棉絮状、绒毛状或粉末状，菌落正背两面呈不同颜色。真菌的形态与结构12A.单细胞真菌单细胞真菌呈圆形或卵圆形，常见于酵母和类酵母菌，对人类有致病的主要有：新生隐球菌的白假丝酵母菌。这类真菌以出芽方式繁殖，芽生孢子脱落后形成新的独立个体。真菌的形态13多细胞真菌能长出菌丝，菌丝延伸分枝，并可以长出孢子。菌丝和孢子的形态不同，常作为鉴别多细胞真菌的重要标志。B.多细胞真菌真菌的形态14真菌分类15按菌落形态霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子酵母（单细胞）：—酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子—酵母样菌：有真假菌丝，无子囊双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌）按致病性真性致病菌：组织胞浆菌，球/副球孢子菌、皮炎芽生菌，孢子丝菌条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌真菌种类念珠菌类念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑隐球菌属：新型曲菌类曲霉菌属…双相型真菌组织胞浆属毛霉目毛霉菌属…生物学分类临床分类白色念珠菌非白念珠菌热带、克柔、平滑隐球菌属：新型曲菌类曲霉菌属…其它少见真菌组织胞浆属、毛霉菌属…真菌感染的部位如花斑癣、甲真菌病、口腔念珠菌感染念珠菌病（系统性）、曲霉、隐球菌病、毛霉病等真菌感染浅部深部皮肤、粘膜指甲、毛发：皮下组织：孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等原发性：组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病、副球孢子菌病等继发性：17“两高、两低、一快”真菌感染现状•发病率高（占院感5-10%）•死亡率高（ICU50%；IA70～90%）•病情恶化快：念珠菌血症诊断后48h死亡率40%。•临床诊断率低、实验室诊断率低85%的ICU无法获得及时诊断及治疗。50%的ICU血培养呈阴性，尸检诊断。•真菌感染病情进展迅速，变化快18深部真菌感染发病率上升的原因广谱抗生素的广泛应用，导致体内微生态失衡，内源性真菌繁殖而致病。免疫病和器官移植患者大剂量激素/免疫抑制剂的应用，使真菌的机会性感染也随之增加。肿瘤化疗导致中性粒细胞减少甚至缺乏，是真菌感染的高危因素。导管插管介入治疗HIV/AIDS的流行，机会性真菌感染增加。AIDS患者约85—90%有念珠菌感染。近年来新的检测诊断真菌感染的设备和技术，使真菌的检出率也有所增加。19真菌的致病性致病条件1、毒力：具有内毒素样活性的胞壁糖蛋白，烟曲霉、黄曲霉致组织出血坏死。2、粘附力：白假丝酵母菌，芽管形成，粘附力增强3、抗吞噬作用：新生隐球菌荚膜可有效抵抗吞噬细胞的吞噬作用。4、改变宿主细胞功能：烟曲霉和白假丝酵母菌的热休克蛋白HSP90可与宿主细胞和血清蛋白结合使之功能改变。20致病形式1、致病性真菌感染：多见于外源性真菌感染。浅部真菌病如皮癣。2、条件致病性真菌感染：多见于内源性真菌感染。深部真菌病如肺假丝酵母菌病。多见于机体抵抗力下降患者。3、真菌超敏反应性疾病：食入或吸入某些真菌的孢子或菌丝体时引发的各种超敏反应。如荨麻疹、变应性皮炎、哮喘等。21侵袭性真菌病的病原学主要致病菌为：念珠菌曲霉菌隐球菌22侵袭性真菌病高危患者中性粒细胞缺乏症免疫抑制（干细胞移植、脏器器官移植）艾滋病和其他免疫缺陷长期大量广谱抗菌药物和/或皮质激素的应用长期留置插管糖尿病恶性肿瘤静脉药瘾者严重疾病（严重烧伤、创伤、G-杆菌脓毒症）……23确诊（Proven）困难！临床特征微生物学检查宿主因素组织病理学临床表现不典型：常为基础疾病的症状或药物治疗所掩盖实验室检查手段有限，难以确定病原不易获取合格标本，危重患者难以承受可以确诊的侵入性检查24IFD的诊断临床和实验室诊断率低约有高达85%的播散性念珠菌病患者无法获得及时和正确的诊断，并给予适当的抗真菌药物治疗。约有高达50%的播散性念珠菌病患者血培养呈阴性，通常是在死亡后解剖才被诊断出来。50%85%CarlsonR.OncologyTimesJan,1992;16,17,45HolmbergK.MeyerRDeds.DiagnosisandTherapyofSystemicFungalInfections.RavenPress1989:36-46对IFD的诊断：综合分析，分层诊断级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊＋＋＋＋临床诊断＋＋＋－拟诊＋＋－/+－未确诊+---高危因素症状影像学26IFD的诊断确诊IFD的诊断临床诊断IFD的诊断临床诊断30临床诊断IFD的诊断1-3--D-葡聚糖测定（G试验）原理1-3--D-葡聚糖是真菌细胞壁的共有成分，通过检测1-3--D-葡聚糖的含量可用于评估患者是否真菌感染或感染的程度1-3--D-葡聚糖测定的正常值10pg/ml以下无真菌感染10-20pg/ml病情观察期大于20pg/ml真菌感染半乳甘露聚糖测定原理由于曲霉感染机体至机体应答产生抗体二周后才有显著升高。抗体检测对侵袭性曲霉感染的早期诊断帮助不大。抗原检测在曲霉感染的免疫学诊断中倍受青睐。抗原检测的标本可取血清、尿液、脑脊液及BAL液等。被检测的抗原成分主要是半乳甘露聚糖(galactomannan,GM)脂多糖。血清GM在感染后24h即可检测出,并与病情严重程度一致。抗原检测方法较常用的是ELISA、RIA和乳胶凝集试验等。抗原检测的敏感性和特异性因方法而异。33曲霉感染抗原检测的优点结果稳定：检测不受患者免疫功能状况的影响;敏感性强：在临床症状出现同时或之前,便可在体液中检测出特异性抗原,故适宜于早期诊断;可判断预后及疗效：抗原浓度可随病情活动而变化,故有助于疗效的判定。正确判断药敏试验报告1、不易找到真正的致病真菌正常人呼吸道和肠道均可存在少量的真菌标本中培养阳性不能提示感染目前无敏感指示系统感染真菌的指标2、如何分析真菌实验报告？念珠菌是正常人体胃肠道和咽部的正常菌群，所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据，必须与临床表现相结合来确定诊断。353、如何分析实验报告？念珠菌血症是造成高死亡率的重要因素，但某些病人血培养真菌阴性时也能发生系统性念珠菌感染。这一现象提示如发生念珠菌血症不仅应作为需开始系统抗真菌治疗的指征，同时应注意是否有胃肠道念珠菌扩散，有无其他系统的真菌感染。正确判断药敏试验报告如何分析实验报告？其他无菌体液，如腹水、胸水、胆汁、脑脊液、新鲜尿液中检出念珠菌，其临床价值远高于胃肠道和咽部标本，阳性结果也应视其为临床开始抗真菌治疗的充分根据。如何分析实验报告？对血液培养真菌阴性，如何来判定其有否扩散性真菌感染？扩散性真菌感染中，内眼炎是仅次于真菌培养阳性的指标，对高危病区和人群作眼科检查并采集相应标本作念珠菌涂片和培养（采二根拭子）是有重要意义。有意义的涂片结果机体内部标本如血液、腹水、C5F、脓肿穿刺液等新鲜尿液见到大量菌丝及孢子口腔、阴道、支气管灌洗液见到酵母样菌应作培养确定组织真菌涂片MIC真菌药敏更有参考价值局部真菌感染在参考真菌药敏结果的同时还应根据不同药物在不同组织中的药代特征，蓄积浓度，MIC与蓄积浓度的关系、抗真菌谱等考虑其有效性和病人对抵抗不良反应的能力来选择抗真菌药物。在药物浓缩部位感染时，既是I或SDD的药物也有应用价值或在加大剂量后有应用价值真菌药敏报告应同时参考S、I、R和MIC，MIC结果可结合组织浓度判断药物的有效性,在局部真菌感染时更应依据MIC和组织药物浓度判断敏感性组织药物浓度的测定是联系药敏试验和临床用药的桥梁以FLC为例：剂量组织浓度100mg/d6µg/ml400mg/d20-30µg/ml800mg/d40-60µg/mlRexJH,ClinMicrobRev1993,6:367-381体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性NCCLSM27-A600余株念珠菌MIC值：分离自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，MIC值大于64µg/ml90-60原则—MIC值与临床疗效药敏试验敏感菌株：90%对治疗有效药敏试验耐药菌株：60%对治疗有效MahmoudA.G,JCM1996,34:489-495；RexJ,CID2002,35:982-989体外抗真菌药敏试验指导用药以FLC为例MIC剂量4µg/ml100mg/d4-8µg/ml200mg/d8-16µg/ml400mg/d16-32µg/ml800mg/dHopenthaletal,DiagnMicrobInfectDis,2004,48:153-160实验室一级危象血液中培养检出白色念珠菌，提示有播散系统性感染脑脊液及其他无菌体液培养检出白色念珠菌或其他念珠菌属无插管或新换尿管尿液培养真菌计数5万cfu/ml实验室二级危象粪便涂片念珠菌20-30/油镜或占50%以上痰标本涂片或培养未见细菌，有大量菌丝及孢子。真菌数每油镜视野20口腔涂片未见细菌。真菌数20－25/视野，有菌丝。培养