胸锁乳突肌区、颈外侧区及颈根部

第十单元胸锁乳突肌区、颈外侧区和颈根部的解剖•大纲要求•概述•表面解剖•详细内容•操作过程•实习要点•自我测试大纲要求1、掌握副神经的行径及其局部的定位标志以及与颈深淋巴结的关系。2、理解以胸锁乳突肌为标志的颈丛皮支的行径和分布。3、理解臂丛的组成及局部位置。4、了解颈根部与胸及上肢的位置联属关系。5、理解椎动脉三角的组成及其内容结构的局部位置（胸导管，迷走神经，喉返神经，锁骨下动、静脉，甲状颈干及其分支，椎动、静脉，胸廓内动、静脉，颈交感干及神经节）。6、掌握以前斜角肌为中心的结构毗邻关系(颈根部）。概述胸锁乳突肌区既该肌覆盖的区域，有些结构已在前面描述过；颈外侧区是由胸锁乳突肌后缘、斜方机肌前缘和锁骨中份围成的区域；颈根部则是指颈部和胸部之间移行的部位，没有绝对的界限。详细内容一、胸锁乳突肌区（一）境界：胸锁乳突肌区既该肌覆盖的区域（二）内容1.颈袢：2.颈动脉鞘：鞘的浅面有：胸锁乳突肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹、颈襻、甲状腺上、中静脉；鞘的后方有：甲状腺下动脉通过，隔椎前筋膜与颈交感干、椎前肌和颈椎横突等；鞘的内侧有：咽和食管颈部、喉和气管颈部、喉返神经和甲状腺侧叶等。3.颈丛：位于胸锁乳突肌上段与中斜角肌和肩胛提肌之间。分支有皮支、肌支和膈神经。4.颈交感干：由上、中、下交感神经节及其节间支组成。位于脊椎两侧。颈上神经节，颈中神经节、颈下神经节。二、颈根部:指颈部与胸部之间相接的区域，有进出胸廓上口的各种结构占据。（一）境界前界：胸骨柄后界：第1胸椎体两侧界：第1肋中心标志：前斜角肌斜角肌间隙—前、中斜角肌于第一肋之间，主要有锁骨下动脉及臂丛通过。（二）内容和毗邻----清楚排列方式、顺序1.胸膜顶：突入颈根部，高出锁骨内侧1/3上缘2~3cm。前、中、后斜角肌覆盖其前、后及外侧。前方：锁骨下动脉及其分支、锁骨下静脉、膈神经、迷走神经、及左侧的胸导管。后方：靠近第1、2肋、颈交感干和第1胸神经前支。外侧：臂丛；内侧：气管、食管及左侧胸导管和喉返神经。上方：第7颈椎横突、第1肋颈和胸膜上膜（Sibson筋膜）--从第7颈椎横突、第一肋颈、第一胸椎体连至胸膜顶的筋膜。胸膜Pleura壁胸膜parietalpleura脏胸膜visceralpleura胸膜腔pleuralcavityQINGDAOUNIVERSITYMEDICALCOLLEGE2.锁骨下动脉：左侧起自主动脉弓；右侧起自头臂干；均续为腋动脉。由前斜角肌分为三段：第1段：前斜角肌内侧，胸膜顶前面。（1）椎动脉—椎动脉型颈椎病（2）胸廓内动脉（3）甲状颈干（4）颈肋干第2段：前斜角肌覆盖第3段：前斜角肌外侧，有时发出颈横动脉或肩胛上动脉3.淋巴导管：（1）胸导管：沿食管左侧出胸廓上口，平第7颈椎高度形成胸导管弓，多直接注入左静脉角；左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干通常注入胸导管末端，也可单独注入静脉。胸导管毗邻：前：颈动脉鞘；后：椎动、静脉、颈交感干、甲状颈干、膈神经和锁骨下动脉。（2）右淋巴导管：出现率为20%左右。长1.0~1.5cm，在右颈根部接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干，注入右静脉角。4.锁骨下静脉：在锁骨和前斜角肌之间，在内侧和颈内静脉汇合成头臂经脉；外侧在第一肋的外侧续为腋静脉。锁骨下静脉插管术—走行5.迷走神经：右迷走神经下行于右颈总动脉和右颈内静脉之间，经锁骨下动脉第1段时发出右喉返神经；左迷走神经在左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔。6.膈神经：位于前斜角肌表面，椎前筋膜深面。有第3~5颈神经前支组成。•前方：胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉•和肩胛上动脉；左侧前方还有胸导管弓；•内侧：颈升动脉。•副膈神经出现率为48%，多起于颈5或颈5、6。57%副膈神经在锁骨下静脉下方与膈神经结合。前斜角肌前表面的内容：迷走神经、膈神经组成：第1-4颈神经的前支位置：胸锁乳突肌上部的深方颈丛分支，分布：浅支、深支、交通支1.浅支：—胸锁乳突肌后缘中点⑴枕小神经：分布于枕部及耳廓背面上部的皮肤⑵耳大神经：分布于耳廓及其附近的皮肤⑶颈横神经：横过胸锁乳突肌浅面分布于颈部的皮肤⑷锁骨上神经：2-4支放射状（爪形）分布于颈侧部、胸壁上部及肩部的皮肤损伤表现：同侧半膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失，甚至有窒息感。受刺激可发生呃逆。2.深支：肌支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群膈神经：作用：支配膈肌的收缩走行：7.椎动脉三角：位于颈长肌、前斜角肌和锁骨下动脉第1段之间。三角内主要有：椎动、静脉、甲状腺下动脉、颈交感干、颈胸神经节等。三、枕三角（肩胛舌骨肌斜方肌三角）：（一）境界：位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘之间。（二）内容：1.副神经：出颈静脉孔后、沿颈内静脉前外侧下行，经二腹肌后腹深面，胸锁乳突肌上部前缘穿入并发出分支支配该肌。本赶在胸锁乳突肌后缘中点进入枕三角，被枕小神经勾饶。进入斜方肌深面。2.颈丛和臂丛的分支：（1）颈丛皮支：在胸锁乳突肌后缘中点穿出封套筋膜，分布于头、颈、胸前上部和肩上部皮肤。（2）臂丛分支有：肩胛背神经，支配菱形肌胸长神经，支配前锯肌肩胛上神经，支配冈上、下肌四、锁骨上三角（肩胛舌骨肌锁骨上三角）（一）境界：又称锁骨上大窝。位于胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨上缘中1/3之间。（二）内容：1.锁骨下静脉及静脉角：2.锁骨下动脉：3.臂丛：实习操作1、复习颈外静脉及颈丛的皮神经。观察颈筋膜的浅层包裹胸锁乳突肌，在此肌的后缘，延续覆盖着颈外侧区，到达斜方肌前缘又包裹该肌。2、复查胸锁乳突肌。在该肌上部前缘的深面，可找到进入该肌的副神经。副神经发支支配此肌后，再自肌后缘中点稍上方穿出，进入颈外侧区，沿该神经追踪至其进入斜方肌处。3、在斜角肌前方暴露锁骨下静脉。查看它向外侧续于腋静脉，向内侧行至前斜角肌内侧缘处与颈内静脉汇合，形成静脉角，并向内下合成头臂静脉。复查颈外静脉注入锁骨下静脉。4、在左侧静脉角处寻找胸导管。它沿食管左侧由胸部上行至颈根部，弓形转向外侧，经颈总动脉，颈内静脉和迷走神经的后方，椎动脉的前方，转向前下和左静脉角。试查汇入的左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔干及胸导管在颈根部的位置和毗邻。试查右侧的右淋巴导管，该管很细，有时不形成导管，各淋巴干直接注入静脉。5、解剖颈丛和隔神经。将椎前筋膜稍加剔除，暴露出颈丛的穿出处。沿前斜角肌表面，寻找斜向下行的隔神经，它与位于其内侧的迷走神经一起经锁骨下动、静脉之间进入胸腔。并注意有无副隔神经。6、在前斜角肌下部内侧缘处，解剖锁骨下动脉：①在颈内静脉根部上方切断此静脉，向上翻起，沿前斜角肌内侧缘解剖甲状颈干。它向上内发出甲状腺下动脉，向外上发出颈横动脉，向外后发出肩胛上动脉。②在甲状颈干的内侧，寻找推动脉，它在前斜角肌内侧缘向上向内，进入第六颈椎的横突孔。③在锁骨下动脉的下缘与推动脉起点相对应处，寻找胸廓内动脉，它向前下行进入胸腔。④肋颈干位置很深，可不必追踪。7、辨认前、中、后斜角肌和前中斜角肌之间的斜角肌间隙，间隙内有臂丛和锁骨下动脉通过。8、检查臂丛(根、干、股）：臂丛位于锁骨下动脉的后上方，在前斜角肌的外侧查看臂丛的三个干，沿上干向上追踪到第5～6颈神经前支，中干向上是第7颈神经前支，下于向内侧是第8颈神经和第：胸神经前支，由三个干向远侧追查各于分成的前、后股，这些股再合成内侧于臂丛的上干，向外与同名动脉伴行。9、在臂丛下方在的深面，探查胸膜顶：用两手指在颈根部触摸胸膜顶理解其位置并查看其毗邻。实习要点1、注意颈袢的形成及位置；2、颈动脉鞘及其内容；3、颈丛的位置及分支；4、颈根部的概念；5、胸膜顶的位置；6、胸导管；7、斜角肌间隙；8、臂丛颈部的行程。Back