胃癌腹膜转移防治中国专家共识总论

—综合专家观点规范临床诊疗—讲者：关于共识•中国抗癌协会胃癌专业委员会《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》制定专家组（排名不分先后，以姓氏拼音顺序排列）：•组长：季加孚•副组长：沈琳徐惠绵徐瑞华朱正纲•执笔：程向东刘云鹏李子禹陕飞沈琳孙宇唐磊周军张小田•审校：白莉步召德蔡清萍陈环球陈嘉陈丽荣陈凛陈路川崔庆崔书中崔同建戴广海戴勇杜义安冯文明高志斌韩方海何庆泗何裕隆胡祥黄昌明金建华靖昌庆李非李国立李国新李进李乐平李宇红梁寒梁军梁品林小燕凌扬刘洪俊刘静刘平刘天舒刘岩陆建伟吕成余马冬马力文马锐茅国新牟一平牛作兴潘宏铭彭俊生秦宝丽曲秀娟沈振斌苏向前孙益红陶敏童建东万进汪宝林汪欣汪昱王巍王潍博王文跃王小忠王秀问王亚农吴丹吴祖光谢聪颖徐建明徐农徐泽宽严志龙燕敏杨道贵杨建伟杨锡贵叶颖江依荷芭丽.迟印季良印慨应杰儿于吉人袁瑛张健张俊张良明张小桥张阳张有成张忠涛郑磊贞郑振东郑志超郑志强钟海均周爱萍周岩冰周志伟朱晓东庄志祥关于共识•注①：中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphimethod）进行讨论和修订，直至达成共识。•注②：证据等级：•I级：进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据；•II级：进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据；•III级：进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据；•IV级：任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。•注③：推荐级别：•GradeA：基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐；•GradeB：基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。ASRformen,per100,000GLOBOCAN2012,InternationalAgencyforResearchonCancer.In2012,0.95millioncasesofgastriccancerwerediagnosedworldwideand42.5%wereinChina.IV期胃癌特点——世界胃癌分布31.2%39.6%10.8%15.3%39.8%18.7%10.4%12.1%18.2%13.7%12.1%12.8%10.8%28.0%66.7%59.7%ChinaMainland(2011)[1]ChinaTaiwan(2008)[2]Korea(2011)[3]Japan(2012)[4]StageIVStageIIIStageIIStageI[1]CSCOgastriccancersurvey,2011[2]TaiwanCancerRegistryAnnualReport[3]JeongOh,etal.JGastricCancer.2011Jun;11(2):69-77.[4]NashimotoA,etal.GastricCancer(2013)16:1-27[5]YonemuraY,etal.EurJSurgOncol.2006;32(6):602-606IV期胃癌特点——中国比例高发生率高接近20%的胃癌患者，在术前或术中即被诊断有腹膜转移。超过50%的胃癌患者，在实施了根治性切除手术后，发生腹膜转移5。12%36%10%6%8%4%15%9%局部复发腹膜转移肝脏转移远端转移不确定部位复发其他癌症其他疾病不确定致死11%56%7%7%10%1%4%4%研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、病理学诊及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究结果显示：无论是可切除还是不可切除患者，腹膜转移均是患者死亡原因的首位。腹膜转移最终导致顽固性癌性腹水、肠道梗阻、恶液质,成为胃癌死亡的主要原因。可切除胃癌术后死因不可切除胃癌死因NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16(1):1-27.腹膜转移腹膜转移6多数胃癌患者因腹膜转移而导致死亡腹膜转移预后极差Y.Yonemuraetal.EJSO32(2006)602-606P1：局限性转移（横结肠以上，上腹部）；P2：腹膜近端数个结节，分布于横结肠以下；P3：远端腹膜转移随着疾病进展，腹膜转移患者比例逐渐升高1.7%15.3%26.7%30.3%0%5%10%15%20%25%30%35%N0N1N2N3腹膜转移比例0.3%7.7%32.7%33.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%T1T2T3T4腹膜转移比例NashimotoA,etal.GastricCancer.2013;16(1):1-27.T分期N分期研究回顾性分析了自2002年至2009年日本208家医院13,626例原发胃癌患者的数据，数据覆盖手术方式、病理学诊断及生存结果等53个项目，患者的5年随访率高达83.3%。该研究显示：随着疾病临床进展（临床T分期及N分期），腹膜转移患者比例会进一步升高。8胃癌腹膜转移的发生机制1胃癌腹膜转移的诊断与分期2胃癌腹膜转移的预防3胃癌腹膜转移的治疗4内容提要胃癌腹膜转移相关并发症的处理5胃癌腹膜转移的发生机制1内容提要发生机制•腹膜主要由间皮细胞构成，藉由结缔组织的支持所形成的一层膜状组织。它的主要结构包括网膜、韧带、系膜及腹膜陷凹•所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴、或腹膜直接种植生长所致的转移形式。•腹膜转移是胃癌最常见的转移形式肿瘤血行淋巴种植腹膜发生机制Al-ShammaaHA,etal.WJG2008;14:1159-1166.徐惠绵等.中国肿瘤临床.2012;39(22):1687-1690.缺乏连续的间皮细胞层，容易造成癌细胞定植尚不完全明确，“种子-土壤”学说认可度较高胃癌腹膜转移的诊断与分期2内容提要影像学诊断•影像学诊断胃癌腹膜转移难度较大，通过典型征象确诊者多已属晚期•推荐X线计算机断层摄影(CT)作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段腹腔镜探查•为有创性检查，可对腹腔内的转移情况进行评估了解转移分布及大小，并获得明确的细胞与组织学证据•主要适用于进展期胃癌（cT2-4及任何N和M）的治疗前诊断、术前治疗后的疗效评价腹腔游离癌细胞检查•主要采用腹水或腹腔灌洗液细胞学检查，阳性结果可作为IV期胃癌的独立诊断标准，在腹腔镜检查时同时进行•敏感性较低，但有助于检查肉眼无法识别的微转移血清标志物•标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断胃癌腹膜转移防治中国专家共识，中华肠胃外科杂志，2017；20(5)14胃癌患者腹膜转移的主要诊断手段影像学方式敏感度(95%CI)特异度(95%CI)诊断比值比(95%CI)US0.09(0.03-0.21)0.99(0.96-1.00)10.63(1.54-73.36)EUS0.34(0.10-0.69)0.96(0.87-0.99)13.07(6.42-26.62)CT0.33(0.16-0.56)0.99(0.98-1.00)66.18(27.28-160.53)PET0.28(0.17-0.44)0.97(0.83-1.00)12.49(2.22-70.10)•一项meta分析共纳入了33例临床研究，比较几项检查在胃癌腹膜转移中的价值•在诊断腹膜转移的影像学中，EUS的敏感度略高，但CT的综合性更高（敏感度、特异度以及诊断比值比）•同时，研究指出四种影像学方法均没有获得较高的敏感度，作为确诊腹膜转移的手段仍存在不足WangZ,etal.BMCGastroenterol.2011;11:19.CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段诊断-影像学诊断-影像学CT是腹膜转移诊断最重要的影像学手段•典型征象:–腹膜不均匀增厚、高强度或伴结节–网膜饼或大网膜多发索条、结节–肠系膜结节状增厚–盆腹腔大量积液•间接征象：–腹膜转移粘连导致的肾盂输尿管扩张、肝内外胆管扩张及肠梗阻等苗智峰,徐惠绵等.中国实用外科杂志.2015;35(10):1068-1071KimSJ.etal.Radiology.2009;253(2):407-15诊断-血清标志物标志物的敏感性与阳性预测值较差，仅作为辅助诊断敏感性特异性阳性预测值阴性预测值准确性CEA17.2-40.669.0-89.413.8-37.981.2-93.165.0-80.4CA12513.8-46.185.8-98.440.0-75.682.9-94.474.9-91.5CA19-917.2-37.579.9-95.016.3-49.382.3-92.970.7-88.4CA72434.8-44.982.334.882.272.1LaiH,JinQ,LinY,etal.TumourBiol.2014;35(10):10547-10554.EmotoS,IshigamiH,YamashitaH,etal.GastricCancer.2012;15(2):154-161.NakataB,Hirakawa-YSChungK,KatoY,etal.Cancer.1998;83(12):2488-2492.HwangGI,YooCH,SohnBH,etal.CancerResearchandTreatment.2004;36(3):178-181.张永乐,薛英威等.哈尔滨医科大学学报.2010;44(2):181-188.诊断-腹腔镜检查•局部进展期胃癌（cT2-4，任何N，M0）治疗前诊断•局部晚期胃癌术前治疗（术前放/化疗）后的疗效评价•既往手术史，可疑严重腹腔粘连等无法接受腹腔镜手术状况•心肺功能不全等不能耐受麻醉、手术及二氧化碳气腹的情况适应症禁忌症LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.诊断-腹腔游离细胞学检查•腹水的收集：•足够量（≥200ml）腹水直接取腹水进行细胞学检查•无腹水/腹水少于200ml：用＞250ml温生理盐水依次冲洗双侧膈顶、肝下区、大网膜、双侧结肠旁沟和道格拉斯窝，避免直接冲洗原发病灶；于双侧膈下区、肝下区和道格拉斯窝收集＞100ml灌洗液•标本的制作：腹水或腹腔冲洗液2000转离心10min；离心后小心吸出上清液，取细胞沉淀直接涂片2张，95%酒精固定至少5分钟，采用HE或巴氏染色法染色。•结果的记录：腹腔细胞学检测结果阴性者记录为CY0，阳性记录为CY1LiZ,JiJ.AnnTranslMed.2015Jun;3(9):126.分期-腹膜转移结合我国目前临床现状，推荐采用日本胃癌学会制定的《胃癌分期规约2010年3月第14版》中腹膜转移的分期标准，也可参考2017年第15版的分期标准。•PX：有无腹膜转移不明者•P0：无腹膜转移•P1：有腹膜转移•P1a：局限性转移（至仅局限在胃、大网膜、小网膜、横结肠膜前叶、胰腺膜、脾脏等附近的腹膜）•P1b：转移至上腹部（横结肠到脏侧的腹膜）•P1c：转移至中下腹部•P1x：确定腹膜转移，但无法判断具体分布KazuhiroYoshidaetal.GastricCancer(2016)[Epubaheadofprint]分期-腹膜转移休格贝克腹膜癌指数（PCI）是将腹膜瘤结节的分布和大小进行评分，而反应腹膜转移状况的一种分级方法。有研究显示，PCI指数与胃癌腹膜转移患者预后有一定的相关性。但考虑到操作难度较大，且目前尚无基于此分级的治疗推荐，因此未在共识中引用。Y.Yonemuraetal.EJSO42(2016)1123-1131分期-腹腔游离癌细胞•CYX：未行腹腔灌洗液细胞学检查•CY0：腹腔灌洗液细胞学检查无癌细胞•CY1：腹腔灌洗液细胞学检查有癌细胞GastricCancer(2011)14:101–112S.D.Leeetal.BritishJournalofSurgery2012;99:397–40