《心肌梗死的心电图表现》课件

心肌梗死的心电图表现张氏回医正骨医院内科王维国心肌梗死概述急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉供血急剧减少或者中断，其接受血供的心肌能量储备耗竭，心肌细胞出现不可逆性的缺血和坏死。绝大多数心肌梗死由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。心脏血供心脏血供左冠状动脉右冠状动脉前降支左回旋支左室前壁左室侧壁右心房，右心室心尖部及室间隔前部部分后壁及左心房室间隔后部左室的后壁和下壁心肌梗死的心电图过程冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血.损伤.坏死三种图形。心肌梗死的基本心电图改变缺血型改变（缺血型T波）损伤型改变（损伤型ST抬高）坏死型改变（坏死型Q波）缺血型改变急性心肌梗死时出现的T波改变时心肌缺血的标志，缺血型T波改变时冠状动脉急性闭塞后最早出现的心电图改变。（心电图表现)通常心肌缺血最早出现在心内膜下的肌层，使面向缺血区的导联出现T波高耸（心肌梗死早期）。若缺血发生在心外膜下或为透壁性心肌缺血，则表现为T波倒置，典型者呈冠状T波。发生机制缺血区心肌复极时间延长，缺血区心肌的复极晚于正常心肌的复极，产生背离缺血区的T向量，心内膜下心肌缺血表现为T波增高，外膜下和透壁性心肌缺血表现为T波倒置。不同程度心肌缺血所引起的心电图改变正常T波与缺血型T波损伤型改变损伤型ST段抬高的出现时缺血进一步加重的结果，是心肌发生损伤的标志，也是急性心肌梗死最具诊断意义的心电图改变。（心电图表现）心肌梗死急性期，心电图在面向损伤心肌的导联常出现ST段呈弓背向上型抬高，典型者呈单向曲线。亦有少数患者表现为ST段呈缺血型下移。发生机制（1）“损伤电流学说”（2）“除极受阻学说”坏死型改变更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死，是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异常Q波是心肌坏死的标志。坏死性Q波的心电图表现1.出现异常Q波在原先的无Q波的导联出现异常Q波。（Q/R=1/4,Q波时限=0.04s）在不应该出现的q波的导联上出现q波。原来正常范围的q波转变成异常Q波。若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为异常Q波。坏死性Q波的心电图表现2.出现等位性Q波（1）q波（2）进展性Q波（3）存在q波区（4）QRS波群起始部有切迹或顿挫（5）R波丢失发生机制当某部分心肌坏死时，由于坏死的心肌失去了电活动能力，该部位心肌不再产生除极向量，至综合除极向量背离梗死区。若梗死发生在心内膜下心肌，相应的外膜导联首先记录到一个负向波即Q波，若是透壁的心梗，则为QS波，而在对侧导联可出现R波增高。坏死型Q波的各种表现心肌梗死的心电图演变与分期心肌梗死发生后，随着心肌缺血·损伤·坏死的发展和恢复，根据心电图图形的演变过程和时间可将心肌梗死分为超急性期，急性期，亚急性期和陈旧期。超急性期又称为超急性损伤期，于冠状动脉闭塞后即刻出现，持续时间极为短暂。此期心电图最主要的改变时T波高耸，并同时出现ST段斜型抬高。由于急性损伤性阻滞，可出现QRS波群振幅增高，时间轻度增宽，但尚未出现异常Q波。急性心肌梗死的图形演变急性期又称充分发展期，开始于心肌梗死后数小时至数天，可持续数周。此期，心肌缺血，损伤及坏死的心电图改变可同时并存，且其系列心电图的改变为心肌梗死规律演变的主要阶段。急性期心电图特点ST段弓背向上显著抬高，并常与其后直立T波相融合形成单向曲线，此改变常是心梗早期心电图最突出的表现，继而ST段逐渐下降。T波的幅度由开始的高耸逐渐降低，继而转正负双向，再转倒置。面对梗死区导联的R波振幅降低或者丢失，并很快出现坏死型Q波，且Q波的幅度逐渐加深。亚急性期又称为近期，出现在心肌梗死后的数周至数月。此期，抬高的ST段已恢复至基线水平。心电图表现为：1.倒置的T波先逐渐加深，常可表现成典型的冠状T波，以后T波倒置的幅度逐渐变浅。2.坏死型Q波相对稳定，持续存在。陈旧期又称为愈合期，慢性期。常出现在心肌梗死3~6个月之后。此期心电图图形演变过程已经结束。陈旧期心电图表现ST段恢复正常T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变坏死型Q波多数持续终身少数病人因梗死范围小，梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥大，Q波变浅，甚至消失。心肌梗死的定位诊断异常Q波出现的导联心梗的定位V1V3前间壁V3V5前壁I,aVL,V5V6侧壁V1V6广泛前壁II,III,aVF(v7-9)下后壁心肌梗死的病理与分类按有无Q波分为：Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死；按有无ST段抬高分为：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。心肌梗死的其他类型急性无Q波型心肌梗死心肌梗死的其他类型右室梗死心肌梗死的其他类型心房梗死（1）心房除极异常P波变形，可表现为增宽，增高，切迹，双向等，或呈W型或M型。（2）心房复极异常P-R段抬高0.05mv或压低0.1mv,对心房梗死具有诊断价值。（3）伴发明显而持久的房性心律失常。心肌梗死的其他类型再次心肌梗死心肌梗死合并症心律失常急性心肌梗死并发心律失常的发生率高达80%~100%。并发而行心律失常是引起猝死的主要原因之一。急性心肌梗死可以并发多种心律失常，但有较大意义的是室性心律失常，房室传导阻滞和室内阻滞。合并室性心律失常室早最常见，发生率高达70%~100%室速可有室性早搏诱发，以非阵发室性心动过速较常见。室颤最严重，是急性心肌梗死最常见的死亡原因之一。合并房室传导阻滞1.下壁心肌梗死合并的房室传导阻滞阻滞部位多在房室结，心电图常表现为一度，二度I型或者三度房室传导阻，多为暂时性的，常在两周内恢复。2.前壁心肌梗死合并的房室传导阻滞阻滞部位多位于希氏束或束支水平，先点图常表现为二度II型或者三度房室传导阻滞，其中二度II型房室传导阻滞常常是不可逆的。合并室内传导阻滞1.合并右束支阻滞下壁心肌梗死合并右束支时，IIIIIaVF导联QRS波群呈QR型，R波宽顿；前间壁，前壁，广泛前壁心肌梗死合并右束支时，V1V2甚至是V3导联QRS波群呈qR或者QR型后壁心肌梗死合并右束支阻滞时，V1V2导联的QRS波呈RR`型。合并室内传导阻滞2.合并左束支阻滞I,V5或V6导联出现q或Q波右胸和过渡区导联R波逐渐降低，即Rv2Rv3Rv4过渡区导联QRS波群的S波早期出现切迹，或S波晚期出现宽切迹（0.05s）I,V5或V6导联QRS波群呈QR型或rSR`型V5V6导联QRS波群呈RS型合并室内传导阻滞IIIIIaVF导联QRS波群中出现q，Q或QS波胸导联QRS波群振幅小于肢体导联QRS波振幅出现原发性ST-T改变（ST段偏移及T波方向与QRS主波方向一致）心肌梗死合并症室壁瘤心肌梗死区心室壁可呈瘤样向外膨出，收缩期的膨出可能更明显，成为室壁瘤。谢谢！