硝酸酯类药物的主要应用

硝酸酯类药物的规范化应用硝酸酯类药物的药理学特性简介硝酸酯类药物在冠心病治疗中的应用-ACS-慢性稳定性心绞痛临床使用应注意的问题硝酸酯类药物的药理学特性简介硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体有机硝酸盐R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（内源性）NO受体鸟苷酸环化酶GTPcGMP与巯基-SH结合血管平滑肌细胞内Ca2+↓内皮细胞亚硝基硫醇（外源性）血管平滑肌细胞谷胱甘肽转移酶的催化↑抑制Ca2+内流减少细胞内Ca2+释放增加细胞内Ca2+排出硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A）大剂量：阻力小动脉扩张BPCardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.硝酸酯：剂量依赖性的舒血管效应静脉(容量血管)动脉(传导血管)小动脉(阻力血管)基线AbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,1985Nitratedose硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP-回心血量下降-心室容积下降-左心室灌注压、收缩压下降-心室壁张力下降（心肌需氧量的决定因素）-心肌前负荷下降心肌氧需求量（MVO2）↓↓硝酸酯:剂量依赖性的血管舒张效应中剂量：选择性扩张心外膜下大的冠脉输送血管-心肌缺血区小动脉因代谢产物堆积而极度扩张-有利于血液向缺血区的流动，增加灌注与供氧-扩张侧枝血管-有利于血液经侧枝更多地分流至缺血区-避免“窃血”现象血流的重新分布:改善缺血区灌注硝酸酯剂量依赖性的血管舒张效应大剂量：阻力小动脉扩张BP-心脏后负荷下降-心肌氧需求量进一步下降（MVO2）伴随的负效应-反射性心动过速和心肌收缩力增加-增加氧耗量硝酸酯类药物的分类硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）二硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate,ISDN）-消心痛、异舒吉单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate,ISMN）-依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐啶CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.硝酸酯类药物在冠心病治疗中的地位-急性冠脉综合征（ACS）-稳定性心绞痛硝酸酯发挥抗缺血作用的机理舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2↓↓）促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑）改善大动脉的顺应性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用NiemeyerM.G.etal:120yearsofNitrateTherapy,2000,90抗动脉粥样硬化作用AHA/ACC的ACS治疗指南急性期的抗缺血和抗心绞痛治疗硝酸酯药物的在急诊治疗时的I类推荐：-进行性缺血：舌下含服NTG:0.4mg0.4mg0.4mg然后评估静脉用药的必要性-对进行性缺血、高血压和肺瘀血的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)；25g/min(聚乙烯输液器)递增剂量：5-20g/min（每3-5min递增一次）剂量上限：200g/min(微动脉扩张，“冠脉窃血”现象）剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应AHA/ACCGuidelines5min5minAHA/ACC的ACS治疗指南急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；-若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；-既往血压正常患者，SBP降至110mmHg；或基础为高血压者，平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量；-SBP90mmHg或低于基线30mmHg、HR50bpm或100bpm及右室梗死者不宜使用硝酸酯(III-C)AHA/ACCGuidelinesAHA/ACC的ACS治疗指南急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-连续静脉给药24小时，即产生耐药性；-若需连续24小时以上静点，则应小剂量间断给药-若缺血症状或体征消失，持续静脉使用NTG是不正确的；-若在连续使用静脉NTG过程中出现缺血复发，增加给药剂量，可恢复药物反应；症状控制数小时后，再在试图增加硝酸酯无药期-若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应停用静脉制剂，并向非耐药剂型的口服药过渡AHA/ACCGuidelinesAHA/ACC的慢性稳定性心绞痛治疗指南药物治疗：预防MI和死亡，减轻症状的药物推荐-无禁忌症使用阿斯匹林（I-A）-无论之前有无MI，只要无禁忌症，-阻滞剂作为首要选择(I-A)-糖尿病和/或LV失调的所有CAD病人，用ACEI(I-A)-有CAD的病人，使用降LDL-胆固醇的药物（I-A）-舌下含服或喷用NTG，用于即刻终止心绞痛发作(I-B)--阻滞剂存在禁忌症时，首选钙拮抗剂或长效硝酸酯控制症状(I-B)-单用-阻滞剂效果不佳时，合用钙拮抗剂或长效硝酸酯(I-B)-若-阻滞剂出现不良反应，钙拮抗剂或长效硝酸酯作为替代(I-C)AHA/ACCGuidelines硝酸酯类的作用：-血管扩张效应：心脏前、后负荷和LV舒张末期容积下降，心肌氧耗量下降-扩张冠脉，改善侧枝循环硝酸酯类的副作用-增加交感紧张度-引起反射性心动过硝酸酯类的耐药性-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗-受体阻滞剂可以抵消-受体阻滞剂的副作用：-显著减慢心率后，可能增加LV容量舒张末期压力和室壁张力-心肌需氧量增加-受体阻滞剂与硝酸酯类联合抗缺血治疗硝酸酯类可以中和两者相互取长补短，相得益彰，头痛是硝酸盐起作用的一个标志为避免头痛而改变单硝酸异山梨酯治疗方案，很可能同时放弃了硝酸盐的抗心绞痛效益阿斯匹林缓解单硝酸异山梨酯引起的头痛，而又不损害后者的抗心绞痛作用头痛:剂量正相关，短时性(1周左右)。因此，单硝酸异山梨酯治疗可从小剂量开始，几天后调高至目标剂量头痛消失并不意味着抗心绞痛作用丧失（NEJM98,338:520）Physicians’DeskReference.50ed,1996:1323-5心室低充盈状态-右室梗死-心包填塞/缩窄性心包炎-循环容量不足：低血压等血管过度扩张状态-与磷酸二酯酶抑制剂（西地那非等）合用禁忌-颅内压升高加重梗阻的情形-重度主动脉瓣狭窄-梗阻型肥厚性心肌病Bezold-Jarischreflex（血管迷走反射）：低血压、晕厥临床其他需注意的问题耐药性巯基耗竭鸟苷酸环化酶敏感性下降神经内分泌异常激活氧自由基的增加破坏NO的生成硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因ThemostvexingissueregardingnitratetherapyistheattenuationofnitrateefficacywithrepeateddosingTolerancewillpredictablyappearwhenprotolerantdosingregimentsareutilized-若给药方法不正确，必定存在TherapidonsetoftolerancecanbesubstantiatedafterseveralrepeateddosesoforalnitrategivenwithtooshortandinterdoseintervalContinuous24-happlicationoftransdermal,intravenousNTG,aswellastheoralagentsISDNandISMNappearstobeshownwhenthesedrugsarenotadministeredinatolerance-avoidanceregimen-若给药方法不正确，迅速发生硝酸酯类耐药性的特点CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.每天需有10-12h的硝酸酯药物的无药期“anitrate-free”-偏心给药，如:消心痛:第一天间隔10-12h第二天7:00----11:00----15:00----19:00-----------------------------7:005-ISMN短效剂型（bid）:两次给药间隔7h或8h第一天间隔14h第二天7:00------------------13:00---------------------------------------7:00如何克服硝酸酯类药物的耐药性CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.给药间期：-“反跳性心绞痛”-“反跳性血管痉挛收缩”给药次数过多且不均衡，难于长期坚持anitrate-freeinterval或偏心给药法的不足之处CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.小时02240血浆浓度nmol/l白天夜晚25001500500采用更先进的剂型：一天一次给药，获得优化血药浓度12有效浓度覆盖期10-12h低于治疗浓度期10-12h-避免耐药性谷浓度的非零状态anitrate-lowratherthannitrate-freeinterval-避免反跳痛硝酸酯在心血管疾病中规范应用的主要共识•目前国内使用不规范•耐药性•硝酸酯是冠心病抗缺血治疗不可或缺的重要药物之一•硝酸甘油主要用于控制缺血发作，硝酸异山梨酯和5-单硝酸异山梨酯主要用于预防缺血发生•缓释5一单硝酸异山梨酯适宜于长期抗缺血治疗