抗精神病药物不良反应与监测

抗精神病药物不良反应可能的发生机制诊断预防治疗不良反应监测一抗精神病药物不良反应各种抗精神病药物尽管化学结构不同，但其药理作用和临床效应大同小异。1典型抗精神病药神经系统：锥体外系反应（EPS）是典型抗精神病药物最常见的副反应之一，发生率约50%一70%。急性肌张力障碍药源性帕金森综合症静坐不能迟发快运动障碍恶性综合症精神方面：过度镇静抑郁状态精神运动性兴奋意识障碍或中枢抗胆碱能综合症心血管系统：体位性低血压心电图改变心源性猝死白细胞减少其它副作用口干，流涎，肝功能异常，便秘，尿潴留，体重增加，皮疹，视物模糊等。2非典型抗精神病药EPS显著减少，氯氮平喹硫平发生率与安慰剂对照无显著差异。催乳素升高体重增加及代谢其它：以抗胆碱能副作用，QTc间期延一长等。二可能的发生机制抗精神病药物对中枢神经系统中多种神经介质的阻断，是产生抗精神病作用和各种副作用的生化基础。1多巴胺神经：大脑内的四条多巴胺通路——中脑边缘通路中脑皮层通路黑质纹状体通路结节漏斗通路中脑边缘系统通路多巴胺功能增强——与精神分裂症的阳性或精神病性症状有关。中脑皮层（皮层额叶）通路功能的减弱——导致精神分裂症的阴性症状。黑质纹状体多巴胺通路阻断——出现锥体外系副反应（EPS）结节漏斗通路——泌乳素分泌增加。25一羟色胺非典型抗精神病药对阴性症状的疗效和较少出现锥体外系副作用的特点源于对5一羟色胺受体的拮抗。黑质纹状体和中脑边缘多巴胺通路中5一羟色胺能活性降低可以增加多巴胺的传递。3过度镇静：与药物阻断H、α、ACh，抑制脑干网状上行激活系统有关。4体位性低血压：与肾上腺能受体阻滞有关。三诊断锥体外系统：由基底核（尾状核、壳核、苍白球）、下丘脑核、黑质、红核、脑干网状系统组成。黑质纹状体多巴胺D2受体被阻断导致EPS。抗精神药物导致的EPS为医源性运动失调，分为急性和慢性症状。急性症状可以在药物治疗过程中的几小时或者几天内发生，包括急性肌张力障碍、静坐不能、类帕金森综合征。慢性症状迟发性运动障碍在3个月至数年后出现。抗精神药物所致的运动障碍运动障碍特点起病时间治疗评定量表静坐不能主观感觉肌肉运动、坐立不安数小时至数天普萘洛尔苯二氮类ESRSBAS肌张力障碍持续的肌肉收缩数小时至数天注射抗胆碱能类药ESRSSAS类帕金森综合征运动迟缓、肌强直、震颤数周抗胆碱能类药物金刚烷胺ESRSSAS迟发性运动障碍迟发性舞蹈病样运动3个月至数年非典型抗精神病药维生素EESRSAIMS迟发性肌张力障碍迟发的肌张力障碍3个月至数年氯氮平ESRSSASAIMS：异常不自主量表；BAS：静坐不能量表；ESRS：锥体外系症状评定量表SAS：SimpsonAngus量表四预防治疗1运动副作用与恶性综合征一运动副作用与恶性综合征二代谢副作用三心血管系统及血液系统四其他副作用五不良反应监测精神病患者与一人群比较，患高脂血症及糖尿病的风险更高。服用抗精神病药进一步增加了患这类疾病的风险。医生应经常询问患者服药后的主观感受，并经常性检查药物影响躯体健康在客观体征上的不良反应。1体重增加关注体重指数（MBI）的变化。使用抗精神药物初期每次诊治病人都应测量观察体重变化。此后每6个月测量一次。2血脂紊乱使用抗精神药物前，应测量患者的胆固醇和甘油三脂水平。此后定期监测，每半年或一年测量一次，发现异常及时处理。3糖尿病治疗前测一次基础血糖水平。对有明显糖尿病风险者，如体重增加超过7%或有糖尿病家族史者，应在治疗开始后每4个月监测一次空腹血糖或血红蛋白ALc水平。然后每半年或一年测量一次。4心血管疾病精神分裂症患者有肥胖、高脂血症和糖尿病的高风险，也会具有高风险的心血管疾病。特别是引起心脏电生理活动的改变，心率失常、QTc间期延长等。应定期做心电图检查、评估。5泌乳素水平增高若血清泌乳素水平明显增高，可引起不能耐受的性功能副作用，以致治疗中断。应经常询问患者有关性功能的不良反应。女性患者要问及月经的变化、性欲和不期待的溢乳等问题。男性患者应问及性欲、勃起功能和射精状况的变化。6运动障碍EPS和TD等运动障碍与每种抗精神药物都有关。症状表现、体格检查和量表评定，有助于确定其存在与否和严重程度。常见评定量表有AIMS：异常不自主量表；BAS：静坐不能量表；ESRS：锥体外系症状评定量表SAS：SimpsonAngus量表7心电图改变（1）窦性心动过速。（2）心电图异常T波改变、ST段下移、QT间期延长，传导阻滞及心率失常。心电图异常最早在服药一周内出现，大部分为无症状的、良性的，通过对症处理减药或停药，大多病人可恢复。预防：1选用对心血管影响小的药物2高危病人慎用3定期监测心电图4尽量避免多联用药5出现症状者减药、停药或换药。（3）心源性猝死：由心脏原因引起突然的、出乎意料的死亡。抗精神病药物治疗中发生猝死多为室性心动过速、心肌炎、心肌病所致。其中扭转性室性心动过速(TdC)最突出。临床表现：昏厥、抽搐、发绀、心跳呼吸骤停。心电图特征：心室率160-280次/分，QRS波群增宽，其振幅与波峰呈周期性改变，反复发作，易变为心室颤动而致猝死。预防：1高龄、心脏病患者为易感人群。2低效价、高剂量影响心脏安全。3心电临测治疗前后QTc延长60ms，或QTc500ms应停药。4联合用药应注意对心脏的影响。谢谢！