颅内血肿引流的护理

颅内血肿引流的护理李梅适应症大脑半球出血量30ml,80ml小脑出血量10ml以上位于重要功能区引起严重神经功能障碍者也可考虑为适应症发病6小时内不宜行钻颅术，有研究称6小时内手术者再出血几率大于6小时后者禁忌症血小板减少症、血友病等出血倾向者外伤性或者脑动脉瘤破裂者年龄尚小且无高血压病史而又不能排除动脉瘤破裂者脑干出血者高龄患者合并多脏器功能障碍或者其他严重基础疾病者穿刺部位严重感染者脑疝形成或呼吸停止以30min以上小脑出血者由于枕部颅骨较厚，进针方向不易掌握，且毗邻脑干，应该慎重实施穿刺点的选择:以头颅检查中的血肿最大层面为穿刺点脑出血部位穿刺点的选择大脑出血即CT片上OM线向上至最大血肿层面间的上下距离，再测出血肿中心点至额骨及枕骨外板间的前后距离,经换算成实际距离后，两者在颅骨表面的交汇点小脑半球出血取枕外粗隆下2cm，再向出血测旁开2.5cm的枕骨鳞部处脑室出血以侧脑室三角区为穿刺点.即取外耳孔向上4cm，再向后平行4cm处为靶点脑基底节区出血和大量破入脑室先穿刺抽吸脑室内积血、据需要穿刺抽吸脑内血肿手术时机分为:超早期(发病6h内)早期(发病48h内)延期手术(发病48h以后)据统计,高血压脑出血死亡患者中47.2%死于发病后24h内,66.7%患者在3～7天内死亡,脑出血后6h内血管未完全闭合,若超早期手术,可增加再次出血的机会,8~24h内为脑水肿加重期,72h后出现海绵样变性坏死等。24~72h血肿血红蛋白破坏,纤维蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳时机是发病后24~72h，但考虑到本病24h内死亡率高，而手术减压效果明显,所以手术时期宜在6~72h。术前准备1.心理护理针对患者及家属对疾病的认识程度和期望，有针对的交流，介绍术前各种检查即准备，手术的优点及效果，消除患者恐惧心理，取得信任和配合，以利于手术进行和术后的护理工作。2.病情观察观察患者的神志、瞳孔意识以及昏迷程度。有研究表明，术前意识障碍水平对疗效有较大影响，意识障碍越重，疗效越差。意识水平可直接反映病情程度，意识障碍越重，往往是出血部位重要或出血量多，脑干功能受损明显，病情危重;而且意识障碍越重，病人越易出现肺部感染或上消化道出血等并发症，所以术后效果差。因此，密切观察病人意识状态十分重要。发现变化，要及时向医生汇报，做好预防并发症的护理。术前要控制血压、应用脱水剂、镇静剂及对症处理，凝血功能异常和有出血倾向者适当应用止血药物，将血压降至160/90mmHg体温过高应考虑有无肺部感染或者视丘下部的损伤保持呼吸道通畅，安置吸痰装置注意观察术前脉搏、心电图变化了解患者是否有心脏病变完善各项检查包括影像学检查、血液相关检查、心电图等剃头备皮,铺中单，更换清洁宽松棉质衣物留置导尿建立静脉通道备血术前病室紫外线消毒30min软通道钻颅物品准备利多卡因2支基础盘1个度冷丁1支碘伏1瓶氟哌利多1支手套6双庆大3支口罩、帽子、砂轮玻NS500ml2瓶5ml注射器5支胶布头套1个钻颅包1个引流器1套手术配合1.协助摆好体位，去枕，垫硬板，使头与脊柱呈水平，躁动患者给与镇静剂，并观察呼吸与面色的改变2.保护性约束术侧上肢3.持续吸氧，心电监测4.手术过程中，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即报告医生停止操作，并协助抢救。手术CT定位，确定血肿中心的体表定位，选择合适的穿刺针，2%利多卡因局部浸润麻醉，用颅骨手钻(直径5mm)钻透颅骨.划破硬脑膜，取特制硅胶管(即软通道。其起始端为盲端.有2个侧孔.直径3一4mm，长20cm)在钝圆型钢针的引导下经颅骨孔，进人颅内刺进血肿，见有陈旧性血浆流出后，拔出针芯，接5ml注射器，轻回抽，皮下注射庆大霉素后缝合伤口。连接引流器，固定床头。抽吸血肿，首次抽出血肿量：6h以内手术应少于血肿总量的30％为宜，6h以外手术应少于血肿总量的40％为宣，如无新鲜出血，血肿腔注入3ml生理盐水+尿激酶2—5万u，保留4h后开放引流，冲洗1—2次／d。术中注意事项1.头位放正，进针方向一定要垂直，以防止损伤头皮2.避开头皮上的动静脉，以防止损伤头皮血管3.改变穿刺针的方向时应严格限制在血肿腔内进行，以防损坏正常脑组织4.若抽出血量很少或吸物为条状脑组织时应停止抽吸和改变穿刺方位5.每次抽吸的总血量不宜过多，以防减压过快和血肿腔内进气过多，引起气脑样反应（寒战、出虚汗和起鸡皮疙瘩等）6.抽吸速度不宜过快以防脑中线结构一时复位过度或脑塌陷7.抽吸过程一旦见有新鲜血液流出应立即停止抽吸，如数量较多时可依据情况向血肿腔内１次注入肾上腺素０.5---1ml（溶于冰盐水5ml内）8.严格无菌操作，以防脑内感染冲洗5ml注射器缓慢抽吸半液态血液，抽吸困难者，可用粉碎针以生理盐水粉碎作业，等量生理盐水冲洗。注入含1~2万单位的生理盐水2ml，夹闭引流管2~4小时后开放引流术后24小时冲洗2~3次，每次注入含1~2万单位的生理盐水2ml，夹闭引流管2~4小时后开放引流24小时后复查CT，据CT决定冲洗血肿消失70~80%，无异常情况可拔出穿刺针。术后护理1.体位全麻未清醒以及昏迷患者取侧卧位以利于呼吸道分泌物的排除，保持呼吸道通畅。意识清醒，血压平稳以后宜抬高床头15~30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿。病后24～48h尽量不要搬动患者，减少不必要的操作，以免颅内压增高加重脑出血或造成再次出血。保持头和脊柱在同一条直线上，头部过伸过屈都会影响呼吸和静脉回流。2.饮食护理对于术后意识障碍患者给与静脉输液，必要时留置胃管，给与清淡流质饮食神志清楚者，术后8h可进食流质饮食，多食水果蔬菜，保持大便通畅3.病情观察术后严密观察病人意识、瞳孔、生命体征以及肢体活动的改变，分析判断颅内压及脑水肿的情况，如发生变化，及时通知医生。颅内压升高后生命体征出现二慢一高（心率慢、呼吸慢、血压高）术后血压维持在160/100mmHg。对血压过高且有颅内压增高表现或脑疝先兆时按医嘱给予脱水，有效适度的降压。躁动者予适当的镇静治疗，以免诱发血压升高。使用降压药物应严密监测血压，避免血压过低使脑灌注量不足，加重脑损伤。体温脑出血患者80~90%有发热现象，排除中枢热、吸收热和脱水热后，应确定是否有感染，应用有效的抗生素积极防治。体温高于38.5℃行物理降温，必要时遵医嘱给与药物降温。降温时大量出汗，应补充液体，保持床单位的干燥清洁，及时更换被服出血病人，给与冰枕，降温同时降低脑耗氧量4.引流管护理(1)保持管道通畅,防止扭曲和受压,每2小时挤压引流管1次,并注意引流液的颜色和量，多为暗红色陈旧性积血，如引流管内有新鲜血引出，应考虑为再出血，及时通知医生。(2)管腔接头固定牢固，更换枕套、床单及翻身时动作要轻、稳、准，避免牵拉引流管，以免造成引流管松脱。引流不畅时应严禁冲洗，以免造成颅内感染。(3)保持局部敷料清洁干燥。引流管保留时间一般3～4d，最长不超过7d，引流管拔出后局部敷料仍须保持干燥，观察引流口是否有渗血、渗液,并继续观察有无颅内压增高情况。颅内血肿引流，将引流袋放在床旁低位引流，低于穿刺部位20cm血肿破入脑室，为防止颅内压过低，引流袋最高点须高于穿刺点15~20cm若患者突然出现头疼加剧或者呕吐等颅内压升高的表现，应立即放低引流袋打开夹闭的引流管引流高度只是一个参考，根据实际情况调整滴速，若速度过快，可适当调高引流高度5.并发症的观察与护理一）感染病室要求每日紫外线消毒，空气流通，限制人员活动，减少探视术后常规应用抗生素，加强营养及基础护理注意监测体温，必要时物理降温或者遵医嘱药物降温颅内感染严格无菌操作，患者翻身时注意颅脑引流管倒流，避免逆行感染，每日更换引流袋时应戴手套，碘伏消毒，更换敷料冲洗时严格无菌操作，预防逆行性感染每日创口消毒，对于敷料要注意及时更换,一旦完全湿润,就必须换药,减少直接细菌进入感染的机会搬动时注意无牵拉保持引流通畅，以免细菌滋生，观察脑脊液的颜色和形状，掌握拔管指征，及时拔管肺部感染保持呼吸道通畅，定时翻身、扣背、吸痰，及时清除口鼻腔内分泌物，必要时气管插管或切开每日口腔护理2次，保持口腔清洁，痰液粘稠者行雾化吸入3~4次/天持续吸氧，改善脑缺氧，减轻脑水肿，注意监测血氧饱和度泌尿系感染长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因，加强会阴部护理，每日更换尿袋，行膀胱冲洗神志转清后，定时夹闭，训练膀胱功能二）脑疝避免引起颅内压升高因素，如呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘等；便秘者使用开塞露，保持大便通畅严密观察患者意识、瞳孔变化，及时记录若发生脑疝，及时通知医生，协助抢救三）再出血a.首次血肿清除量超过40~70%，负压过大、过猛引起b.血压不稳定，必要时使用镇静剂和降压药观察引流液的颜色与量，及时判断是否有再出血的发生,及时处理在应用微创清除技术治疗颅内血肿时，发现有少量或中量新鲜血液流出，应采用止血冲洗液（肾上腺素1ml+立止血2U+0.9%NS500ml）持续冲洗，能产生较满意的止血效果;若经以上处理，仍有大量出血涌出，应当机立断行开颅止血手术。同时注意补充血容量、电解质，保持酸碱平衡。不主张采用注入止血药夹引流管的止血疗法，此举易阻塞微创针，形成脑内血肿而形成脑疝。四）压疮着宽松肥大的棉布衣服，保持床单清洁、干燥平整定时翻身，每日温水擦洗注意骶尾部、足跟、耳廓等骨突部位压疮形成。五）颅内积气最主要的原因是在冲洗及注入液化剂时未仔细地排出注射器及引流管中的残余气体，多次操作后残余气体便会积少成多，故应重视残余气体的排气，便可有效避免颅内积气;对于巨大的颅内血肿及慢性硬膜下血肿运用双针行微创清除术并发颅内积气则多因一端引流位置过低，造成负压不平衡，致使另一引流管气体吸入颅内所致。因此应注意排除残余气体的同时还应做到:（1）在冲洗快完毕时先关闭排出端引流管，再关闭冲入端引流管，使创腔内保持一定压力。（2）在注入液化剂及引流时采用单管开放、交替进行则可有效避免颅内积气。5.康复锻炼脑出血患者多有不同程度的肢体功能或语言功能障碍生命体征稳定，意识清楚，神经系统体征不再进展的患者再病后24~48h后训练被动运动为主，功能位摆放肢体，幅度由小到大，循序渐进语言训练可配合实物或图像进行，鼓励患者开口说话6.心理护理由于对疾病知识及其治疗缺乏正确认识，不能有效地配合和积极参与治疗护理活动，恐惧，焦虑。医护人员积极与病人以及家属一起讨论病情发展过程，行健康教育，有针对的交流，消除患者恐惧心理谢谢