危重病人的病情观察与护理

危重病人的病情观察与护理病情观察的目的为疾病的诊断、治疗和护理提供依据判断疾病的发展趋向和转归及时发现危重症和并发症防治危重症患者病情恶化病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察一、一般情况的观察1、发育与体形2、饮食与营养3、面容与表情4、体位5、姿势与步态6、皮肤与黏膜7、呕吐物8、排泄物二、特殊系统的观察您需要掌握的：及时准确的神志判断及时吸痰，保持呼吸道的畅通及时发现心率失常，保持出入量平衡。正确心理干预，让疾病朝好的方向发展1、神经系统的观察（1）意识状态的观察正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者的语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度判断意识障碍的程度嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷意识障碍（2）、瞳孔的观察正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光下，直径2-5mm，对光返射灵敏，与光亮处瞳孔缩小，昏暗处扩大（1）双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、co﹑CO2中毒颅脑损伤等（2）双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒等（3）一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列空疝的发生；一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹（4）瞳孔呈椭圆形并放大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连（5）瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死、深昏迷病人。2、循环系统的观察（1）心率（HR）:为心脏跳动的节律，成人60—100次／分窦性心率＜60次／分，正常时见运动员、老年人和睡眠时，异常可见颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。窦性心律＞100次／分，常见于发热，血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动等。正常人心率规则，最常见的心率失常是期前收缩和心房颤动。正常心电图心房起源的心率失常房颤房性早搏，P波提前发生，其后QRS波群形态正常，PR间期＞0.12秒室性早搏提前出现的宽大、畸形的QRS波群，其前无相关的波。停博当心跳停止，你第一反应是什么？2、循环系统的观察（3）脉搏：A节律异常间歇脉：二联率、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率特点三个“不”字：心率完全不规则、心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。（3）脉搏：强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细二弱，如休克、心功能不全。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2.若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或者停止的口令。计时1分钟，记录方式为心率∕脉率，如110∕82次∕分钟2、循环系统的观察（4）血压正常成人安静状态下收缩压90—140mmHg,舒张压60—90mmHg，脉压差30—40mmHg体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10—20mmHg下肢＞上肢20—40mmHg2、循环系统的观察（5）中心静脉压∕CVP（CentralVenouspress):代表右心房或者上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔的静脉测得。是反应循环血量及右心功能的重要指标。正常值：5~12cmH2O2、循环系统的观察中心静脉压检测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的患者的血容量及心功能的监测。快速补液、补血时入量及速度调节。有利于鉴别低心排综合症的病因。中心静脉压穿刺置管的用途危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血、补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物或高浓度补钾CVP意义正常值及临床意义CVP正常值为5—12cmH2O(1)CVP＜2—5cmH2O提示右心房充盈欠佳及血容量不足(2)CVP＞15—20cmH2O提示右心功能不良或血容量超负荷CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：取等渗盐水250ml与5—10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高3—5cmH2O，提示心功能不全你要掌握的预防感染：每日消毒穿刺点及缝针处，最好用双层无菌纱布覆盖针眼处，更换透气敷贴，污染随时更换，以防穿刺点逆行感染。每日更换一次性物品。保持导管畅通：输注血制品和乳剂后，用生理盐水冲管；每日常规用肝素液（0.9NS250ml+肝素0.2ml）20ml冲管一次，防止血栓形成。加强输液巡视，确保CVP导管衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。你要掌握的中心静脉插管的护理3、呼吸系统的观察（1）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症栓的中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。（2）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停的病人3、呼吸系统的观察（3）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于器官阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。3、呼吸系统的观察（4）呼吸音异常干罗音：吸气时与呼气时均可闻及，但以呼气时明显，持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续二而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。3、呼吸系统的观察呼吸系统最重要的及时有效吸痰，保持呼吸道畅通！正常判断痰色异常：黄浓痰见于化脓性感染红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰常提示急性左心衰果酱样痰多为肺吸虫病血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎灰黑色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎3、呼吸系统的观察咳嗽与咳痰咳嗽时无痰或少痰见于急性咽喉炎、支气管炎、肺结核等；咳嗽时有痰时常见于慢性支气管炎、肺炎，咳嗽于清晨起床体位改变时加剧并伴有大量浓痰时支扩、肺脓肿等；夜间平卧时剧烈咳嗽及明显咳嗽，常见于肺结核、左心衰；当痰液有臭味时常提示有厌氧菌感染；3、呼吸系统的观察咳嗽与咳痰手术后病人常因伤口疼痛而不敢咳嗽或无效咳嗽，导致痰液潴留诱发或加重肺部感染。我们在指导病人做正确有效咳痰的同时，辅助做雾化吸入、间断叩背排痰，适当增加饮水量，帮助病人咳痰。对老年患者咳痰无力者，应当把握时机尽快吸痰。3、呼吸系统的观察（6）动脉血氧分压:是肺换气功能的重要指标，正常值为90—100mmHg。60—89mmHg为轻度缺氧40—59mmHg为中度缺氧＜40mmHg为重度缺氧3、呼吸系统的观察（7）经皮血氧饱和度是一种无创性的连续性的动脉血氧饱和度监测，正常值为90—100%。当监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹以鉴定其好坏要观察病人的面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因病采取措施。（8）给氧方式的观察3、呼吸系统的观察4、体温的观察（1）体温过高（2）体温过低低热37.3—38℃轻度32—35℃中等热38.1—39℃中度30—32℃高热39.1—41℃重度30℃以下超高热41℃以上致死温度23—25℃及时行降温处理马上行保温处理及环境升温5、泌尿系统监测（1）常见的尿量异常多尿：24小时尿量超过2500ml，常见于尿崩症、糖尿病等。应注意①监测血压以防血容量不足；②监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml／h.见于休克、发热、肝、肾功能衰竭者。应注意监测血钾防止高钾血症。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者，应及早进行透析治疗。（2）常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎。输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等；血红蛋白尿：尿呈浓茶性、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等；胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、干细胞性黄疸；乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。5、泌尿系统监测（3）气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。（4）酸碱反应正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5—7.5.（5）比重正常成人尿比重波动在1.015—1.025之间，若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。5、泌尿系统监测（6）常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。5、泌尿系统监测6、血液系统的监测观察牙龈、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。7、水、电解质、酸碱平衡监测水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄，都依赖水来运行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。7.1水平衡紊乱水平衡紊乱水不足——脱水水过多——水中毒高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水准备记录出入量至关重要7.2电解质失衡正常值K+3.5—5.5mmol∕L;Mg2+0.7—1.2mmol∕L;Ca2+2.1—2.75mmol∕L;Na+135—145mmol∕L;你要掌握的分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子是Cl-和HCO3-；细胞内液中主要是阳离子K+，阴离子H2PO42－和蛋白质。电解质的摄入与排出：摄入：水、食物排出：汗、尿、粪便7.2电解质失衡功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性；纳：维持细胞外液的渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N—M兴奋性的影响。钙：维持N—M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。7.2电解质平衡③高钾血症K+＞5.5mmol∕L（1）原因：钾摄入量过多钾排出减少:肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧（2）临床表现心血管系统：①心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。②ECG：6.0mmol∕L以下，ECG无明显改变；6.0—7.0mmol∕L，T波高耸，Q—T间期延长；8.0mmol∕L，T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S—T段下降，S波与T波相连；9.5—10mmol∕L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高；11mmol∕L，室颤，心跳停搏神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、腱反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹（3）治疗限制钾摄入增加钾排出：①利尿剂：iv速尿10—60mg；iv20%甘露醇125—250ml;②导泻：iv20%甘露醇100ml促进钾细胞内转移：①5%的碳酸氢钠100—250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用钾离子接抗剂：氯化钙10—20ml透析④低钾血症K+＜3.5mmol∕L（1）原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。（2）临床表现循