临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用

临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略技术质量technologyquality•以人为本•医德医风•服务态度•病人合法权利的尊重•患者参与、知情同意•费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务•及时•安全•有效•适宜•连贯医疗质量Medicalquality高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀我国医疗质量现状（1）医疗质量管理运行机制不够完善（2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格（3）医疗基础质量和环节质量不够牢固医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格在用药方面，也盲目追求高端、高价药品(医院利益/个人回扣/学术引导)如果仅仅要求控制药品比,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因(高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了!缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作20世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍。医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3%，其中部属医院人均门诊费用上涨0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨3.1%，部、省属医院人均住院费用分别下降1.6%、4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%、2.9%、1.5%。(1)增加个人负担。这包括提高个人缴纳保险费的基数和费率，以及个人负担的医疗费比例。在个人费率上，日本为4．6％，韩国为5．8％，德国为6．1％。虽然目前个人负担医疗费的比例仍以10％—20％居多，但个人负担30％已非常罕见。国外医院医疗费用控制(2)采用限日超付这主要是针对住院保险中缩短患者住院期限的措施，如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限60日(自负69.6美元/日)，超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全自负，61一90日为174美元，超过150日自负，大大缩短了住院日。(3)增设处方费如英国规定每病例处方患者需支付4.25英镑的处方费。据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。(1)加强审核监督对医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每年16亿张单据都逐一审核，其中—般有1％～1．25％左右的单据被判为过度提供服务而予以处置。各国对医院的违规行为一般都采取措施予以惩罚，其中取消定点医院资格的作用最大，因为这意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。2、针对医院的措施专业标准评估组织（(PSRO)：地方性的评估组织，负责评估和监督Medicare和Medicaid所接受的医疗服务，评估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必要的服务,减少政府的不必要的医疗开支。（2）防止滥用和盲目引进高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划地引进和发展尖端仪器设备，在一定程度上可以抑制医疗服务的成本费用。需求证明书（CertificateofNeed，CON）法案。该法案于1974年通过。法案规定医院购买价值在10万美元以上设备时，需取得州政府的批准。近年来提高到建筑费60万美元、设备费40万美元、手术费25万美元。医院对CON作出了保护性反应，试图打破限制。（3）控制医务人员的收入发达国家对保险医生的诊疗报酬，一般都由医疗保险部门制定“公定费用表”，然后根据工作量对照付给报酬。“公定费用表”标准的改定权属于政府的医疗保险部门，标准可上可下，灵活应对。(4)改变按服务项目收费方式各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收费；医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。美国耶鲁大学通过对70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（DRGsPPS）1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。（1）人口增加以及老龄化（2）与疾病谱构成的变化（3）医疗新技术应用（4）医疗保险制度的缺陷（5）医院缺乏有效的成本控制机制（6）非理性的医疗消费观念和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！积极探索医疗质量持续改进控制医疗成本医疗费用上涨的12%是由第三方的事后付费方式—按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1／5到1／4。可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者或减少服务项目以降低成本。早在1992年卫生部就印发了《病种质量控制标准》要求各级医院至少做好《标准》中所列的102种疾病的质量管理。此标准提出了102个病种的疗效标准及临床评定指标（包括疗效：治愈率、好转率、未愈率、病死率、平均住院日，平均医疗费用）。2004年8月,卫生部办公厅下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，选择了天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西和青海等地探索试点。2006年3月20日，山东省卫生厅规定，山东418家二级以上公立医疗机构2006年将全部开展单病种限价收费。截止2006年底，山东省共有288家二级以上医疗机构开展了单病种限价收费，占山东省二级以上医疗机构(416所)的69．23％。2006年4月1日起，河南省342所二级以上公立医院实行单病种限价收费，180余种常见病有了“封顶价”。此前，全国其他一些地方也正陆续推行单病种限价。据国家卫生部2007年1月消息，2006年，全国有4198家医院实行了单病种(5种以上)限价收费，占医院总数的22％。？因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。单病种质量控制和费用管理的影响因素如何制定单病种质量控制和费用管理的策略确保医院的员工的工作目标和行为与医院的总体目标的实现保持一致。国外成功的经验是对病种实施临床路径管理。单病种临床路径管理是针对某种疾病(手术)，以时间为横轴，以人院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化的治疗护理流程(临床路径表)，以控制质量和经费。对于我国的医疗机构和临床科室而言，临床路径管理是规范医疗行为、优化并完善医疗方案、减少医疗风险、提高服务效率、降低医疗成本的质量改进过程，它不仅仅是有关指标的简单控制，更重要的是真正做到医疗质量科学、规范的常态管理，保障病人及医护人员的基本利益。欧美发达国家应用临床路径发现规范诊疗行为降低平均住院日医疗质量费用下降增加医疗服务的系统性和完整性临床路径的流程管理程度的角度，对单病种医疗质量的管理效果进行全面客观、科学准确的评价，从而提供客观、有效的反馈信息来控制医疗质量，是今后医疗质量管理的发展方向。2009年4月6日，国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：强化医疗卫生服务行为和质量监管，完善医疗卫生服务标准和质量评价体系，规范管理制度和工作流程，加快制定统一的疾病诊疗规范，健全医疗卫生服务质量监测网络。完善医疗保障监管。我国卫生部于2009年7月公布，8月成立临床路径技术审核专家委员会，宣布将在今年开始100个病种的临床路径试行，并在全国范围内选择50家医院作为试点。实施临床路径的必要性医疗保险支付制度改革的需要医院改革的需要（2009年公立医院改革问题）医疗质量持续改进的需要诊疗项目的科学、适宜，相关人员的沟通医疗风险防范的需要医院医疗资源有效利用的需要医疗费用管理的需要（成本控制、不合理的费用控制）随着卫生体制改革的深入、医疗市场竞争的激化,以及医疗保险的改革，要求医院建立科学的医院质量管理模式内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战国内外临床路径应用的现状比较单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的策略20世纪80年代中期，美国政府为了抑制医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用，以法律的形式，实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制。（DRGs，DiagnosisRelatedGroups）1984年美国波士顿新英格兰医疗中心最早制定出第一步护理临床路径，揭开了临床路径应用的新篇章。对某些采取DRG管理的病例按一定的医疗护理计划进行诊疗护理，既可达到预期效果，又可缩短住院天数，节约费用，当时取名为关键路径。国外临床路径的产生和应用推广1984年美国RhodeIsland医院的内科医师制定出了供医师使用的临床路径。至1993年共开发出25个内科临床路径和50个外科临床路径。因此，临床路径在一些国家得以迅速推广，先后传入英、法、澳大利亚、新加坡、日本等26个国家。我国的台湾、香港也较早地引入了这一医疗质量管理方法。在时间上，世界性地有过4个阶段：第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之为澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；第二波为九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索临床路径在各自国家的运用；第三波涉及的国家主要有比利时、日本、新加坡、德国；而第四波代表国家为南韩和厄瓜多尔。欧洲路径协会(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)做的一份调查，评估了在2004-2005年间应用CP的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为21％一40％；在澳大利亚、加拿大、英格兰为11％一15％；在奥地利、沙特阿拉伯、苏格兰、威尔士为6％一10％；在比利时、丹麦、德国、意大利、新西兰、荷兰