慢性肺源原性心脏病的护理

慢性肺源性心脏病病人的护理泰山护理职业学院李文佳肺心脏淤血！肺A压力肺动脉高压COPD右心衰竭肺心脏缺氧本节要目一、概念二、病因与发病机制三、临床表现四、实验室检查五、诊断要点六、治疗要点七、护理诊断及措施八、其他护理诊断九、保健指导十、复习题2020/2/12右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变肺动脉压力增高肺组织结构和功能异常肺血管阻力增高概述流行病学特点慢性肺心病患病年龄多在40岁以上，随年龄增长患病率增高东北、西北华北南方农村城市吸烟者不吸烟者高于高于高于病因及发病机制病因支气管、肺疾病•COPD最多见•支气管哮喘•支气管扩张•重症肺结核•特发性肺间质纤维化胸廓运动障碍性疾病•严重脊椎侧后凸•胸膜广泛粘连•胸廓成形术后•脊髓灰质炎肺血管疾病•慢性血栓栓塞性肺动脉高压•肺小动脉炎•原因不明的肺动脉高压其他•原发性肺泡通气不足•先天性口咽畸形•睡眠呼吸暂停低通气综合征关键环节：肺动脉高压的形成心脏病变和心力衰竭病因与发病机制发病机制肺动脉高压功能性因素解剖性因素血容量增多血液粘滞度增加发病机制—肺动脉高压的形成发病机制—肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质白三烯、5-HT、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎症肺泡内压肺血管阻力增加反复肺微小动脉栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压发病机制—肺动脉高压的形成肺泡壁破裂肺血管重塑血容量增多和血液粘滞度增加慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压水钠潴留发病机制—肺动脉高压的形成发病机制心脏病变和心力衰竭肺循环阻力↑→右心收缩力加大→右心室肥厚→当肺A压超过右心室负荷→右心排血量下降→右室收缩末期残余血量增加→舒张末压↑→右心扩大、右心功衰竭。慢性肺源性心脏病发病机制各种病因呼吸系统功能、结构改变缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒肺气肿缺氧肺动脉痉挛毛细血管破坏血液黏稠度增加肺血管阻力增加肺动脉高压右心后负荷增加右心室扩大、肥厚右心衰竭反复气道感染护理评估健康史有无COPD、支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、特发性肺间质纤维化等病史。有无胸廓运动障碍性疾病。是否有慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、原因不明的肺动脉高压等病史。是否有原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。护理评估身体状况肺、心功能代偿期（缓解期）肺、心功能失代偿期（急性加重期）肺、心功能代偿期症状：慢阻肺的表现(咳嗽、咳痰、气促、活动后闷气、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降)体征：肺气肿征+肺动脉高压+右室肥大P2亢进分裂剑突下心音心尖部剑突下心脏搏动三尖瓣收缩期杂音身体状况代偿期症状体征+呼吸衰竭心力衰竭缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现（PaO260mmHgPaCO250mmHg）颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝肿大压痛，胸腹水下肢水肿静脉压↑右心室扩大和三尖瓣区收缩期杂音身体状况肺、心功能失代偿期肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因酸碱平衡失调和电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥漫性血管内凝血等※并发症护理评估心理-社会状况•焦虑•抑郁•绝望不良心理反应•家属对病人的照顾能力•社会支持状况评估护理评估辅助检查1．X线检查：肺动脉高压和右心室肥大的征象2．血象检查：红细胞和血红蛋白可升高，急性感染时白细胞总数增加3．血气分析：低氧血症和（或）高碳酸血症4．心电图检查：右心室肥大、肺型P波5.超声心动图检查右下肺动脉干增宽肺动脉突出心尖上凸X线检查心电图检查肺型P波电轴右偏心电图检查超声检查右肺动脉内径≧18mm,或肺动脉干≧20mm右室内径≥20mm右室流出道≥30mm护理评估治疗原则控制感染通畅气道纠正缺氧和二氧化碳潴留控制心力衰竭控制心律失常抗凝治疗急性加重期缓解期：呼吸肌功能训练；对症处理；加强免疫力；中医中药治疗急性加重期治疗（1）控制呼吸道感染经验用药根据痰培养及药敏青霉素类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类、头孢菌素类急性加重期治疗（2）通畅呼吸道，改善呼吸功能排痰、雾化吸入湿化痰液气管插管或气管切开氧疗呼吸兴奋剂呼吸机急性加重期治疗控制心力衰竭利尿：强心：血管扩张剂：作用轻、小剂量的利尿剂：氢氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米小剂量、作用快、排泄快的洋地黄类药物，如毒K、西地兰减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧硝酸甘油、酚妥拉明、硝普钠常用护理诊断/问题清理呼吸道无效潜在并发症睡眠型态紊乱体液过多气体交换受损与缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关与呼吸道感染、痰量增多及黏稠有关与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排出量减少有关与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱病人呼吸困难能够减轻或消失病人水肿能够逐渐减轻或消失病人能够正常睡眠护理目标病人能够保持呼吸道通畅病人未发生并发症，或能够并发症及时发现好处理护理措施：一般护理休息与活动心肺功能失代偿期绝对卧床休息，协助定时翻身、更换舒适体位心肺功能代偿期鼓励病人进行适量活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度，鼓励病人做腹式呼吸、缩唇呼吸等功能训练，提高活动耐力，必要时缓慢增加活动量改善睡眠保持环境安静和舒适，睡前不要活动，保持全身肌肉放松，缓慢深呼吸，或用温水洗脚、温水沐浴或背部按摩等方法，促进睡眠限制夜间液体摄入量，睡前排尿；限制午后饮用含咖啡等兴奋性饮料，避免饮酒；生活规律，适宜的娱乐和活动，减少白天睡眠时间和次数护理措施：一般护理皮肤护理重症者因营养不良，若长期卧床，极易出现压疮定时更换体位，受压处垫海绵，有条件者使用气垫床护理措施：一般护理饮食护理限制钠、水摄入，钠盐＜3g/d，水分＜1500ml/d热量≥54kJ/kg.d，蛋白质1.0～1.5g/（kg·d）碳水化合物≤60%多进高膳食纤维的蔬菜和水果，避免含高糖食物少食多餐，软食为主；进餐前后漱口护理措施：一般护理护理措施观察生命体征及意识状况注意观察咳嗽、咳痰情况，痰的的性质，颜色、量观察有无发绀、心悸、胸闷，与活动的相关程度观察右心衰竭表现，水肿出现部位及程度定期监测血气分析变化密切观察头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状病情观察注意观察氧疗效果，监测动脉血气分析结果持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧合理用氧护理措施用药护理重症病人避免使用镇静剂、麻醉药、催眠药使用抗生素：观察感染症状控制和改善状况，有无真菌感染应用利尿剂：防止低钾、低氯性碱中毒避免过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠等不良反应尿量多时，遵医嘱补钾使用口服排钾利尿剂时，一般不超过4日利尿剂尽可能白天给药，避免影响病人睡眠洋地黄类制剂用药前纠正低氧和低钾血症，遵医嘱准确用药护理措施心理护理与病人沟通，适当引导和安慰，使其了解疾病过程，提高应对能力，增强自信心，消除顾虑，缓解压力鼓励家属给予病人更多的关心和支持护理措施疾病知识指导积极防治原发病，避免和治疗诱因，减少反复发作次数坚持家庭氧疗加强饮食营养，保证机体康复的需要根据心肺功能及体力情况，进行适当活动和呼吸功能训练对并发症高危人群进行宣传教育健康指导病情监测指导指导病人及家属观察病情变化的征象护理措施是否呼吸困难减轻或消失是否水肿逐渐减轻或消失是否正常睡眠护理评价是否保持呼吸道通畅是否发生并发症，或得到及时发现好处理[诊断要点]根据病人有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病史，有肺动脉高压、右心室肥大或伴右心功能不全的表现，有心电图、X线等实验室检查特征，可诊断肺心病。[治疗要点]1．急性加重期以治肺为主、治心为辅为原则，积极控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。(1)控制感染根据痰培养和药物敏感试验选择抗菌药物。院外感染以革兰阳性菌为主，院内感染以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物。(2)通畅呼吸道，改善呼吸功能缺氧表现：呼吸困难、紫钳、头痛、烦躁不安、谵妄、昏迷二氧化碳潴留表现：头疼、多汗、白天嗜睡，夜晚失眠、皮肤粘膜血管扩张，皮肤潮红，呈醉酒貌，结膜充血水肿，严重患者出现意识模糊或昏迷等精神症状，称为肺性脑病，肺脑死亡率高。