HELLP综合征的诊断和治疗解析

HELLP综合征的诊断和治疗HELLP综合征定义HELLP综合征是指妊娠高血压综合症伴有溶血(Hemolysis)、肝酶升高（Elevatedliverfunction)以及血小板减少（Lowplateletcount)的一组临床综合征。1954年Pritchard等首次进行报道1982年Weinstein对其正式命名HELLP综合征的分类HELLP综合征的分类（美国Tennessee大学）完全性HELLP综合征三项指标均异常部分性HELLP综合征一项或两项指标异常根据血小板(Martin)分类I类：血小板50,000/mm3II类:血小板100,000/mm3III类:血小板150,000/mm3HELLP综合征的发病率HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症,母儿预后极差。多见于白人、经产妇、35岁等。国外文献报道：5~15%妊高征合并Hellp重度妊高征10~20%。HELLP综合征病因、发病机理（1）HELLP综合征病因和发病机理目前尚不完全清楚多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加。近年研究表明：与LCHAD缺乏有关LCHAD(LongChain3-HydroxyacylCoenzymeADehydrogenase)长链3—羟酰基辅酶A脱氢酶HELLP综合征病因、发病机理（2）全身血痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高HELLP综合征病因、发病机理（3）血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加，数量减少；促使血栓环素A2（TXA2）内皮素等收缩血管因子释放增加。HELLP综合征病因、发病机理（4）肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、受损而使肝酶水平升高HELLP综合征临床表现发生在妊高征的基础上,大部分患者为重度妊高征,少数(20%)无明显高血压和蛋白尿多数发生在产前;1/3的HELLP在产后临床症状各异,80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸HELLP综合征实验室检查实验室检查为HELLP综合征确诊的依据血常规检查：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加肝功能检查：肝酶和胆素异常升高LDH升高（敏感指标）HELLP综合征对孕、产妇影响（1）孕产妇合并症明显增加：DIC21%，胎盘早16%，急性肾衰7.7%和肺水肿6%，小数并发肝被膜下出血及视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；DIC-预示病情预后不佳HELLP综合征对孕、产妇影响（2）I类HELLP综合征的患者合并症最多产后并发HELLP者,易并发肺水肿、肾衰、MOSF；孕产妇死亡率高（0~24%）主要死于肝脏破裂、出血；DIC、急性肾衰、肺水肿等。HELLP对围产儿的影响早产：70%以上；动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高FGR(fetalgrowthrestriction)或IUGR(intrauterinegrowthrestriction)NRDS、感染等发生率高围产儿死亡率：7.7%~60%,HELLP对母儿的影响取决于病情程度、是否得到及时诊断与治疗。HELLP综合征的诊断本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有右上腹或上部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊。包括（1）血管内溶血：血红蛋白60～90g/L，外周血涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形红细胞，血清总胆红素≥20.5μmol/L，以间接胆红素为主；（2）肝酶升高：天门冬氨酸转氨酶(AST)≥70u/L，乳酸脱氢酶(LDH)≥600u/L.（3）血小板减少：PLT100×109/L。LDH升高出现最早，是诊断早期溶血的敏感指标；AST和ALT升高多出现在血小板下降之前，与血小板减少的程度有关；血小板计数和LDH水平与该病的严重程度关系密切；溶血在最后才表现出来，红细胞压积可能正常或降低，在红细胞压积正常时，结合珠蛋白的降低能提示溶血的发生；各种指标的变化常持续到产后第2天开始恢复。D-二聚体是亚临床凝血功能障碍的敏感指标，如妊娠期高血压疾病患者D-二聚体阳性，发生HELLP综合征的可能性较大，同时纤维蛋白原3g/L，应考虑DIC.HELLP综合征的诊断（1）在确诊妊高征的基础上完全性HELLP综合征的诊断:(Sibai,1990)--血管内溶血：血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多；总Bil20.5mol/L;LDH600/L;--肝酶异常：ALT70u/L或AST升高--血小板减少：100,000/mm3HELLP综合征的诊断（2）部分性HELLP综合征的诊断：上述三项指标中任一项或两项异常一旦诊断，凝血各项指标检查：纤维蛋白原（Fib),PT、APTT、FDP等HELLP鉴别诊断原发性血小板减少性紫癜(ITP)：是一种自身免疫性疾病，妊娠前即有血小板减少，皮肤黏膜有出血史，实验室检查：血小板减少，抗血小板抗体(PAIgG)阳性。溶血性尿毒症性综合征(HUS)：是以急性微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征，肌酐明显增高。妊娠期急性脂肪肝：多在妊娠晚期发病，起病急骤，黄疸进行性加重，消化道症状重，可有出血倾向，血胆红素明显升高，可达171μmol/L，而尿胆红素阴性，白细胞增高达（20～30）×109/L，持续低血糖，B超可见脂肪波，肝脏密度增加，称亮肝。治疗原则在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病。早期使用糖皮质激素，适当输注血小板等血制品，适时终止妊娠。对HELLP综合征患者要积极解痉、降压治疗，并纠正凝血功能障碍和弥散性血管内凝血（DIC）。对不足35妊娠周、母儿情况稳定者．可给予大剂量糖皮质激素静注24～48h后分娩；对母体情况恶化，或有胎儿宫内窘迫．或已超过35妊娠周、激素治疗不能满足局麻要求者，应立即分娩。延长妊娠的保守治疗是否改善围产儿预后有待进一步评价。HELLP综合征分娩指征是已超过妊娠35周或是出现危及母儿生命者。HELLP综合征不是立即剖宫产的指征．多数患者可经阴道分娩。剖宫产术前要纠正血小板减少，术后预防手术部位出血、血肿形成。对肝包膜下血肿破裂者可行外科手术。产后仍应解痉、降压、糖皮质激素治疗，必要时给予血浆置换疗法。HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生积极解痉、扩容控制妊高征，降血压、防子痫糖皮质激素的应用；--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH--稳定病情，利于病人转诊--产后HELLP，应立即应用HELLP综合征的处理（2）糖皮质激素的应用；--产前地塞米松10mg/12hr、静脉；至病情平稳，效果优于倍他米松，不适合儿时间应用（是否对胎儿肾上腺发育影响）--产后地塞米松10mg/12hr，二次或5mg/12hr,二次。（缺少大规模，随机对照研究以评价其安全性和疗效HELLP综合征的处理（3）积极纠正凝血障碍：处理其他并发症输入新鲜全血、血小板小剂量阿斯匹林、肝素血浆置换尽早终止妊娠妊娠终止的时机和方式根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠。病情稳定、孕周34周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，等48hr终止病情稳定，宫颈成熟者，可以阴道分娩孕周小（尤其32周），宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）病情的监测每6hr测凝血功能、肝肾功能直至分娩产后每天监测上述指标；密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、心衰、肾衰和脑水肿等及时发现胎盘早剥迹象必要时复查眼底检查胎儿监护病情转归与HELLP综合征病情程度、处理均相关产后病情逐渐好转，少数患者在产后24~48小时血小板仍可能持续下降并达最低水平，肝酶进行性升高达峰值；在无合并症时，产后血小板开始回升，LDH、转氨酶下降，产后4~5天血小板、肝功能基本能恢复正常。预后再次妊娠，HELLP综合征再发率约为3%~27%；先兆子痫、早产、FGR、胎盘早剥、剖宫产发生率也增加（19~34%）。