肾小管酸中毒的诊断

肾小管酸中毒的诊治RenalTubularAcidosis:clinicalapproach肾脏内科王坤肾脏与机体酸碱平衡•每天蛋白质代谢产生的固定酸~1mEq/kg。•肾脏通过结合氨泌氢，生成缓冲碱基HCO3-。•NAE=可滴定酸+NH4+-HCO3-。近端肾小管对酸碱平衡的调节NHE3:Sodiumion/H+exchangerisoform3NBCE1:SodiumbicarbonatecotransporterCAⅡ:碳酸酐酶ⅡCAⅣ：碳酸酐酶ⅣAJKD2016集合小管对酸碱平衡的调节B型闰细胞A型闰细胞主细胞Pendrin:Cl-/HCO3-exchangerAE1:anionexchanger1ENaC:epithelialsodiumchannel氨的生成及对酸碱平衡的调节近端肾小管上皮细胞A型闰细胞肾小管酸中毒（RTA）的定义肾小管酸中毒是一种阴离子间隙正常的高氯血症性代谢性酸中毒，肾脏功能一般正常或无严重下降,GFR＞20-25ml/min。代谢性酸中毒的鉴别诊断DrugSaf2010(33):5阴离子间隙(aniongap,AG)•AG系血浆中未测阴离子(UA)与未测阳离子(UC)的差值。•Na++UC=(cl-+HCO3-)+UAAG=UA-UC=Na+-(cl-+HCO3-)•AG正常值为8～16mmol/L，平均12mmol/L肾小管酸中毒的分型•近端型RTA：由近端肾小管重吸收碳酸氢盐障碍引起。•远端型RTA：由远端肾小管泌氢障碍引起。•混合型RTA：由碳酸酐酶活性受到抑制引起，影响到近端与远端肾小管功能。•高血钾型RTA:源于醛固酮产生减少或抵抗，伴有高血钾。pRTA的分类•原发性pRTANBCE1突变，以AR方式遗传，表现矮小、白内障、中枢神经系统钙化。NHE3突变，在动物模型中可见。CAⅡ突变，表现混合型RTA。•继发性pRTA轻链沉积病淀粉样病变多发性骨髓瘤重金属中毒：镉、铅等异环磷酰胺丙戊酸钠碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺抗逆转录病毒药物：阿德福韦、替诺福韦pRTA临床表现和诊断•常表现乏力、麻痹•骨软化症导致骨痛、骨折•血HCO3-轻中度下降•肾结石：较少发生，尿枸橼酸浓度及远端肾小管酸化功能正常。•Fanconi综合征：尿酸、尿糖、氨基酸、磷大量丢失。Tubularmaximum:serumHCO3-14-18mEq/L•serumHCO3-超过tubularmaximum，尿pH值＞5.3•serumHCO3-低于tubularmaximum，尿pH值＜5.3。•碳酸氢盐负荷试验pRTA的治疗•口服碳酸氢盐，10～15mEq/kg/d。•补钾，枸橼酸钾或氯化钾。•氢氯噻嗪，可提高HCO3-的tubularmaximum。dRTA的分类•原发性dRTAAE1突变，AR或AD方式遗传，A型闰细胞HCO3-吸收障碍。H+-ATPase基因突变，AR方式遗传，分泌氢障碍，伴有感音性耳聋。CAⅡ突变，导致混合型RTA。•获得性dRTA干燥综合征系统性红斑狼疮类风湿性关节炎高免疫球蛋白血症移植肾排异镰形细胞性贫血药物：两性霉素B、碳酸锂、唑来膦酸、异环磷酰胺dRTA临床表现和诊断•低钾性麻痹，烦渴，多尿。•尿中枸橼酸减少，肾结石形成。•高尿钙、高尿磷，低血钙、低血磷。•尿氨、可滴定酸减少，尿pH＞5.5。•尿阴离子间隙增加。UAG=尿阳离子（Na++k+）-尿阴离子(Cl-)。•尿渗透压间隙减少。•诊断不明，进行氯化铵负荷试验。dRTA的治疗•碳酸氢盐丢失相对较少，补充1～2mEq/kg/d即可。•枸橼酸合剂既可以纠中酸中毒，还能减少肾结石。•服用枸橼酸钾补钾，不用氯化钾以免加重酸中毒。•儿童碳酸氢盐补充量4～8mEq/kg/d。不完全性dRTA•无全身酸中毒的表现，血HCO3-浓度正常。•酸负荷的情况下，尿液不能充分酸化。•特发性肾结石，尿液呈碱性，应注意排除。pRTA和dRTA低血钾的发病机制•dRTA低血钾更严重。•低钾是遗传性dRTA的重要临床表现，AR方式遗传。•钠盐大量丢失、酸中毒刺激醛固酮分泌，钾丢失增多。•补碱治疗加速钾丢失。高血钾型RTA•遗传性congenitalisolatedhypoaldosteronismGordon综合征：先天性高血钾、高血氯、酸中毒、低肾素。远曲小管钠重吸收增多。•获得性糖尿病肾病、慢性间质性肾炎、梗阻性肾病药物相关性RTA:保钾利尿剂：安体舒通、依普利酮、阿米洛利抗生素：甲氧苄啶、喷他脒NSAIDs：抑制肾素分泌钙调磷酸酶抑制剂ACEI、ARB肝素、低分子肝素：抑制醛固酮释放高血钾型RTA的诊断•酸中毒及高血钾严重度与肾功能损害程度不成比例。•尿NH4+减少：尿阴离子间隙↑、尿渗透压间隙↓。•尿钾排泄减少，跨肾小管钾梯度(TTKG)＜7。•血清肾素、醛固酮水平测定。•排查梗阻性肾脏病。正常值8-9高钾、钾摄入多，TTKG＞10低钾，TTKG＜3高血钾型RTA的治疗•降低高血钾，增加NH3，减轻酸中毒。•低钾饮食，袢利尿剂促尿钾排泄，离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠减少肠道钾吸收。•肾上腺盐皮质激素：9a-氟氢可的松。•纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。谢谢大家!