2017ESC ST 抬高型心肌梗死诊疗指南中文翻译版

2017ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevation欧洲心脏病学会ST段抬高性心肌梗死管理任务组永州市中心医院吕青山翻译ClassesofrecommendationsLevelsofevidenceDefinitionofacutemyocardialinfarction急性心肌梗死(AMI)有心肌损伤的证据(定义为心脏肌钙蛋白值的升高,至少有1次数值超过参考值上限的99百分位，即正常上限)并有与心肌缺血一直的心肌坏死表现。为了迅速确定紧急治疗策略，如在灌注治疗，急性ST段抬高性心肌梗死指有持续性胸部不适或其他症状提示缺血和心电图至少两个连续导联ST段抬高的病人。Whatisnewinthe2017version?Figure1Whatisnewin2017STEMIGuidelines.BMS=baremetalstent;DES=drugelutingstent;IRA=infarctrelatedartery;i.v.=intravenous;LDL=low-densitylipoprotein;PCI=percutaneouscoronaryintervention;SaO2=arterialoxygensaturation;STEMI=ST-elevationmyocardialinfarction;TNK-tPA=Tenecteplasetissueplasminogenactivator.Forexplanationoftrialnames,seelistof.aOnlyforexperiencedradialoperators.bBeforehospitaldischarge(eitherimmediateorstaged).cRoutinethrombusaspiration(bailoutincertaincasesmaybeconsidered).dIn2012earlydischargewasconsideredafter72h,in2017earlydischargeis48–72h.eIfsymptomsorhaemodynamicinstabilityIRAshouldbeopenedregardlesstimefromsymptomsonset.Inleftandmidpanels,beloweachrecommendation,themostrepresentativetrial(acronymandreference)drivingtheindicationismentioned.InitialdiagnosisFMC时间点开始尽快（10分钟内）完成12导联心电图记录并作出解释，IB对所有疑似STEMI的患者,应尽运用具有除颤能力心电监护监测心电活动。IB在高度怀疑后壁MI(回旋支堵塞)患者，应考虑加做后壁导联(V7–V9)心电图。IIaB在下壁MI患者考虑合并RV梗死应考虑加做右胸导联(V3R和V4R)。IIaBBloodsampling血清标志物的常规血液取样在急性期应尽快进行,但不应延迟再灌注治疗。IC在某些情况下,心电图诊断可能比较困难,但应及时进行鉴别和处理。如:1.Bundlebranchblock：（1）临床上怀疑正在进行的心肌缺血和LBBB的患者应以类似STEMI患者的方式进行管理,而不管LBBB是否是以前已知的。（2）重要的是,一个(推定)新LBBB的存在并不预测一个MI本身。（3）MI合并右束支传导传导阻滞患者预后较差。（4）RBBB发生持续性心肌缺血症状时应考虑直接pci策略(紧急冠状动脉造影+pci)。2.Ventricularpacing：如果非起搏器依赖，调整参数并观察是否存在St抬高。3.IsolatedposteriorMI：急性下壁和基底部心肌梗死对应左旋支的供血区域，主要表现在V1-V3ST段压低≥0.5mm，这一情况按STMI处理。4.Leftmaincoronaryobstruction：aVR和/或V1ST段抬高，合并有6个或更多的导联ST段压低≥1mm提示多支病变或左主干病变，特别是合并有血流动力学不稳定的患者。心肌缺血症状合并如下不典型心电图推荐直接PCI：缓解低氧血症和症状Hypoxia推荐对低氧血症患者给氧(SaO290%orPaO260mmHg).ICSaO2≥90%的患者不推荐常规给氧。IIIBSymptoms考虑静脉注射鸦片类缓解疼痛。IIaC建议予重度焦虑患者温和的镇静治疗（通常是苯二氮卓类）。IIaCCardiacarrest心电图符合STIMI的患者，心跳骤停复苏后建议直接PCI。IB对心跳骤停复苏后仍没有反应的患者，早期进行有针对性的体温管理。IB建议医疗保健系统通过专门的急救系统（EMS）实施策略,以促进所有被怀疑MI的患者直接转运至提供24/7PCI治疗的医院进行再灌注治疗。IC建议所有接诊怀疑MI患者的医护人员都配备除颤设备,并接受基本的心脏生命支持训练。IC心脏骤停后复苏的患者如果没有诊断ST段抬高,但高度怀疑持续心肌缺血的，应考虑紧急血管造影(和PCI如果被建议)。IIaC不推荐恢复自主循环后立即使用快速大量静脉输注冷的液体来进行院前降温。IIIB院前急救的组织Pre-hospitallogisticsofcare建议STEMI病人的院前管理是以区域网络为基础,旨在迅速有效地提供再灌注治疗,并努力使直接PCI尽可能多的病人使用。IB建议能行直接PCI的中心提供24/7的服务,并且能够立即执行直接。IB建议将病人转移到一个pci功能中心,避开急诊科和CCU/ICCU,直接转移到导管室。IB建议急诊团队经过专业训练并且装备精良,以识别STEMI(必要时使用心电图记录仪和遥测)并进行初步治疗,包括在适用时进行纤溶。IC建议所有医院和EMS参与护理STEMI记录的患者并审核延迟时间,努力达到并维护质量目标。IC建议EMS将STEMI患者转移到一个pci功能中心,绕过非pci中心。IC建议EMS、急诊科和CCU/ICCU有一个书面更新的STEMI管理方案,最好在地理网络中共享。IC建议在一个适当的监测区(如急诊科、CCU/ICCU或中级护理单位),向不具有pci能力的医院和等待运送直接或补救性pci的病人提供治疗。IC院前急救的组织Pre-hospitallogisticsofcare选择再灌注策略Selectionofreperfusionstrategies推荐再灌注治疗Recommendationsforreperfusiontherapy持续性ST段抬高且心肌缺血症状≤12h的所有患者。IA在指定的时间范围内,建议直接PCI策略优于溶栓。IA如果在STEMI诊断后不能及时进行直接PCI,建议在无禁忌症患者症状出现12小时内进行溶栓治疗。IA在没有ST段抬高的情况下,直接PCI策略在疑似持续性缺血性症状并且至少存在以下标准之一的患者中被推荐：-血流动力学不稳定或心源性休克-复发或持续性胸痛-危及生命的心律失常或心跳骤停-MI的机械并发症-急性心力衰竭-周期性st段或Twave变化,特别是间歇性st段抬高。IC如果症状完全缓解,st段抬高自发地或硝酸甘油处理后完全正常化(如果没有复发的症状或st段抬高)，推荐早期血管造影。IC在症状开始12h的患者中,如果存在着缺血、血流动力学不稳定或危及生命的持续性症状性的心律失常时，推荐直接PCI。IC症状发作后晚期(12–48h)患者应考虑常规PCI策略。IIaB在无症状患者中,不推荐在STIMI发生48小时后对梗死相关血管行常规PCI。IIIA直接PCI治疗策略的程序性问题IRAstrategy推荐对IRA直接PCIIA如果表明症状或体征复发或直接PCI后残余缺血,推荐重新冠状动脉造影与pci。ICIRAtechnique建议对直接PCI患者安装支架（通过球囊成形术）。IA建议对直接PCI患者安装新一代的DES而非BMS。IA建议对有经验的术者采用桡动脉径路而非股动脉径路。IA不推荐常规使用血栓抽吸术。IIIA不推荐常规使用延迟支架。IIIBNon-IRAstrategy推荐对多支病变的STIMI患者在出院前,考虑对非IRA病变进行常规血运重建。IIaA非IRAPCI在指标过程中应考虑心源性休克患者。心源性休克患者在手术过程中应考虑对非IRA行PCI。IIaC在持续缺血和大面积受损心肌的患者，如果不能对IRA执行PCI手术,应考虑进行冠状动脉搭桥术。IIaC直接PCI患者围手术期及术后抗栓治疗Antiplatelettherapy有效的P2Y12抑制剂(普拉格雷或卡格雷),如果这些不可用或禁忌,可用氯吡格雷,建议PCI之前(或在最晚在PCI时)开始使用并维持超过12月,除非有禁忌症,如过度出血的风险。IA建议尽快为所有无禁忌症患者使用阿司匹林(口服或静脉注射如果不能吞咽).IB如果有证据表明无复流或血栓性并发症,GPIIb/IIIa抑制剂应考虑使用。IIaC没有接受P2Y12受体拮抗剂治疗的患者应考虑坎格雷洛。IIbAAnticoagulanttherapy在直接PCI过程中除抗血小板治疗外,所有患者均推荐抗凝。IC建议常规使用普通肝素。IC在肝素引起的血小板减少症患者中,PCI时推荐比伐卢定为抗凝剂。IC应考虑常规使用伊诺肝素静脉注射。IIaA应考虑常规使用比伐卢定静脉注射。IIaA磺达肝癸钠不推荐用于直接PCIIIIB直接PCI患者围手术期及术后抗栓治疗溶栓治疗Fibrinolytictherapy当选择溶栓为再灌注策略时，最好在确定STIMI后立即执行，最好在院外执行。IA推荐使用纤维蛋白特异性药物（如阿替普酶、替奈普酶或瑞替普酶）。IB75岁以上患者推荐半剂量替奈普酶。IIaB建议联合运用口服或静脉注射阿司匹林与血栓溶解药物。IB除了阿司匹林，氯吡格雷也被推荐。IA溶栓治疗或PCI后推荐使用1年双联抗血小板治疗（阿司匹林在加P2Y12抑制剂）ICAnticoagulationco-therapywithfibrinolysis用细胞裂解酶溶栓的患者抗凝治疗直到血运重建（如果有的话），或持续8天（住院时间）。可以下方式抗凝：IA•依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于UFH）。IA•根据体重调整UFH剂量静脉推注后维持。IB•链激酶溶栓的患者，磺达肝素静脉推注24h后继以皮下注射。IIaBTransferafterfibrinolysis所有患者溶栓治疗后立即转运至PCI中心。IAInterventionsfollowingfibrinolysis出现心衰或心源性休克的患者推荐急诊冠脉造影及PCI。IA溶栓失败（在60～90分钟ST段回落小于50%）或血流动力学或心电不稳定或缺血恶化时，立即进行补救PCI。IA推荐在溶栓成功后2-24小时对患者行冠脉造影或对IRA行PCI。IA溶栓后再发心肌缺血或证据性血管堵塞，推荐急诊冠脉造影+PCI。IB溶栓抗栓联合治疗时药物剂量Dosesoffibrinolyticagentsandantithromboticco-therapiesContra-indicationstofibrinolytictherapy住院程序问题Logisticalissuesforhospitalstay建议所有的收治STIMI医院拥有装备良好的CCU/ICCU为STIMI患者提供全方位的治疗,包括治疗心肌缺血、严重的心力衰竭，心律失常，和常见的合并症。ICTransferbacktoareferringnon-PCIhospital成功的直接PCI后选择没有持续的心肌缺血、心律失常或血流动力学不稳定，不需要血管活性或机械支持，不需要进一步的早期血运重建的患者同日转运至相关的非PCI医院是恰当的。IIaCMonitoring所有STEMI患者至少进行24小时心电监测。ICLengthofs