2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读

2017ESC冠心病患者双抗治疗指南简读2017ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydisease湘雅二医院李峰常用抗血小板药物1.非甾体类抗炎药2.P2Y12受体拮抗剂3.GPIIb/IIIa抑制剂1.非甾体类抗炎药--阿司匹林•临床上已经有很多强有力的证据证实阿司匹林可以减少旁路血管堵塞、心肌梗死和卒中等的发生；同时也伴随着出血风险•一般认为，小剂量的阿司匹林(75～100mg/天)与大剂量(300～325mg/天)一样有效，并且出血风险更小•个体对阿司匹林的反应性并不相同，但这并不影响该药的使用阿司匹林通过抑制环氧化酶-1（COX-1）减少血栓素A2形成达到抗栓作用阿司匹林环氧化酶-1花生四烯酸前列腺素G2/H2血栓素A2血清血栓素B2尿11-脱氢血栓素B2血栓素合成酶血小板激活和聚集2.P2Y12受体拮抗剂通过抑制ADP介导的GPIIb/IIIa的活化从而抑制血小板聚集P2Y12受体激活持续的GPIIb/IIIa激活稳定的血小板聚集放大放大胶原TxA2TxA2膜磷脂剪切颗粒分泌凝血酶凝结促凝状态表面P2Y12受体拮抗剂炎症反应受体结合不可逆：噻吩并吡啶类第一代：噻氯匹定第二代：氯吡格雷受体结合可逆：非噻吩并吡啶类环-戊基三唑嘧啶替格瑞洛ATP类似物坎格雷洛第三代：普拉格雷P2Y12受体拮抗剂分类短效药物，静脉注射后几分钟起效，停止注射后1-2h内血小板功能全部恢复。该药正在研发中3不同P2Y12受体抑制剂代谢途径不同替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷活性代谢产物中间代谢产物前体药在体内无生物转化可逆结合水化作用不可逆结合SchömigA.NEnglJMed2009;361:1108–1111.•氯吡格雷：前体药物，2步代谢活化，起效慢易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）•替格瑞洛：非前体药物，无需肝酶代谢，起效快不受酶基因多态性影响可逆结合，血小板功能恢复快，（有利于尽早CABG手术）•普拉格雷：前体药物，1步代谢活化，起效较快易受酶基因多态性影响不可逆结合，血小板功能恢复慢，（紧急CABG需注意出血风险）3.GPIIb/IIIa抑制剂与其他抗血板药物抑制某一条通路的活化不同，GPIIb/IIIa抑制剂通过阻断最后的共同通路抑制血小板聚集。目前有3种GPIIb/IIIa抑制剂药物：abciximab(阿昔单抗)eptifibatide(埃替非巴肽)tirofiban(替罗非班)这些药物均为静脉注射，注射后数分钟内起效。停药数小时后血小板抑制功能消失。冠状动脉旁路移植术围术期抗血小板治疗共识专家组.中华胸心血管外科杂志.2016;32(1):1-8ESC指南的推荐分类Classesofrecommendations2017ESCDAPT指南有哪些更新较之前指南更改的建议（括号里代表推荐级别）•1.拟行PCI前预先使用P2Y12抑制剂（I）•2.使用PPI以减少胃肠道出血风险（I）•3.支架植入后若拟行择期外科手术，至少要在P2Y12抑制剂使用1月以后（Ⅱa）•4.择期外科手术前替格瑞洛至少停用3天（Ⅱa）•5.当出血风险大于缺血风险时，双联抗血小板治疗可以作为三联抗栓治疗的代替（Ⅱb）•6.服用口服抗凝药的患者在DAPT满12个月后应考虑停用抗血小板药物（Ⅱb）•7.不推荐支架术前后常规血小板功能监测来调整用药（Ⅲ）新的概念及修订的概念•1.金属支架和DAPT疗程•2.P2Y12抑制剂之间的转换使用•3.推荐使用指导DAPT疗程的危险评分——PRECISEDAPT评分；DAPT评分（ⅡbA）•4.特殊情况下的DAPT治疗（1）复杂PCI的定义（2）口服抗凝药物或抗血小板药物可能不利的人群（3）不同性别和特殊人群•5.未行支架植入术情况下DAPT的疗程（1）药物治疗情况下（2）CABG或心外科手术情况下•6.抗凝和DAPT（1）急性期和慢性期患者情况（2）剂量方案双联抗血小板药物应用决策的风险评分inordertomaximizeischaemicprotectionandminimizebleedingrisksintheindividualpatient**考虑用风险评分(DAPT/Precise-DAPTScore)评估风险或受益来指导DAPT的使用时长急性期和慢性期P2Y12互换的建议*右上有角标的表示次选方案不同性别和特殊人群中的DAPT建议1.在男性和女性患者中，DAPT的类型和持续时间是相似的（Ⅰ）2.在治疗过程中，有可控的出血并发症，指南推荐再次评估DAPT的类型、剂量和持续时间（I）3.在有或无糖尿病患者中，DAPT的时间和类型是相似的（Ⅱa）4.在之前有血栓的患者中，特别是不存在相关的原因（缺乏坚持服药的、或支架相关机制）的患者中，DAPT的持续时间（＞12个月）需要延长（Ⅱa）5.在冠心病合并下肢动脉疾病的患者，DAPT的时间需延长（＞12个月）（Ⅱb）6.在经历复杂PCI手术的患者中，DAPT的时间需要延长（＞6个月）（Ⅱb）DAPT合并或不合并OAC治疗期间的出血事件及其对策轻微出血事件1.定义：不需要药物干预或进一步评估的出血事件（皮肤擦伤、瘀斑、自愈性的鼻出血、少量的结膜出血）2.对策（1）继续双抗（2）继续口服OAC或者跳过一次再服用OAC；（3）其他措施：缓解病人焦虑，与病人谈论和确定可能的预防策略，告诉病人药物治疗依从性的重要性。严重出血事件1.定义：任何严重的威胁病人生命的出血（大量泌尿系统、呼吸系统、上/下消化道出血、活动性颅内出血、窦或眼内出血、任何出血引起的血流动力学不稳定）2.对策：（1）立刻停止全部的抗血栓药物（2）一旦出血停止，再次评估DAPT或SAPT的需要情况、在上消化道出血患者中优先使用P2Y12抑制剂（3）停止OAC药物和使用OAC的拮抗药（4）其他措施：如果低血压，需关注出入量；不需考虑Hb的值而输入红细胞；输入血小板；如果消化道出血发生，考虑静滴PPI；如果可能的话，急诊外科或内窥镜治疗出血。