2017ESC心脏瓣膜病指南解读

2017欧洲瓣膜性心脏病指南解读2017.12合川区人民医院心内科一．❖强调“心脏瓣膜病中心”结构组成，尊重患者意愿在诊疗过程中的重要性二．❖危险分层评分系统仍需进一步完善三．❖新型口服抗凝药逐渐崭露头角四．❖主动脉瓣疾病更新要点五．❖二尖瓣疾病更新要点六．❖合并冠心病的心脏瓣膜病患者管理七．❖人工瓣膜植入或瓣膜修复术后患者的管理八．❖妊娠期瓣膜性心脏病的管理主要内容前言随着介入影像技术的飞速发展以及多/单中心大样本临床研究的广泛开展，特别是新型瓣膜材料的不断演进，瓣膜性心脏病的诊疗模式已取得长足进步。以往仅能通过外科手术解决的心脏瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄（AS）/关闭不全（AR）、二尖瓣狭窄（MS）/关闭不全（MR）等，经过严格的适应证筛选及充分的术前论证后，可由经验丰富的心脏病介入治疗团队通过经导管介入的方式予以解决，尤其是经导管主动脉瓣置换术（TAVI）治疗AS。前言自TAVI首次写入2012版ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南后，近年来随着手术经验的不断积累、多项相关临床研究的不断探索以及主动脉瓣膜材料的不断改进，其手术适应证不断扩大，在临床实践中得到了更为广泛的应用，亦在新版指南中获得了更多提及。经导管介入治疗心脏瓣膜疾病以其手术创伤小、恢复快、并发症少、费用低等优势，更易被患者及家属接受，目前已受到越来越多心脏病治疗团队的重视。随着现代医学科技的不断进步，经导管介入微创治疗技术必将成为未来的发展趋势。现就2017ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南更新要点简要解读如下。一、强调“心脏瓣膜病中心”结构组成，尊重患者意愿在诊疗过程中的重要性与前一版指南一致，新指南再次强调心脏病治疗团队在瓣膜性心脏病诊疗过程中的重要性。其中，首次明确“心脏瓣膜病中心（heartvalvecenter）”由以下结构组成。（1）应拥有多学科组成的专业心脏团队，该团队能够胜任瓣膜置换术、主动脉根部手术、二尖瓣、三尖瓣以及主动脉瓣修复术等外科手术，同时精通经导管主动脉瓣及二尖瓣介入治疗技术，包括再手术及再介入技术，要求上述手术及介入治疗应符合标准操作流程；（2）能够开展多种影像学诊疗技术，包括三维（3D）、负荷心脏超声及围术期经导管超声心动图检查（TEE）、心脏计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等；（3）常规与相关专业专家、其他医院或非心血管专业专家沟通，能够满足无创治疗心脏病专家、心外科及心脏介入治疗专家之间的定期会诊；（4）拥有专家团队储备，包括其他心脏病医生、心外科医生、重症监护及其他药物治疗的心脏病医生等；（5）定期开展患者随访及数据统计工作，包括死亡率和并发症、修复率、修复后耐久性以及再手术率，随访至少1年，要求随访数据可供内部及外部机构查阅。上述要求对于有能力开展瓣膜性心脏病治疗尤其是介入治疗的中心提出了更具体、更规范的标准，有助于各心脏团队能够更加严格地把握适应证，并有效减少手术死亡及并发症的发生。同时，应遵循瓣膜性心脏病个体化治疗原则，提出每一名患者的最终治疗策略均应由其责任医生与患者及家属共同商讨制定，从而获得符合患者个人实际条件的最优化治疗方案，有效避免医患纠纷的发生。二、危险分层评分系统仍需进一步完善危险分层是术前评估的重要环节，判断瓣膜性心脏病术后患者的预期转归并指导治疗方案的制定，主要应用于外科手术及TAVI术前评估。与2012版指南不同，新版指南明确指出，由于EuroSCOREI评分系统常过高预估手术死亡率，且其风险校准体系不够完善，不应继续用于指导治疗决策的制定。而EuroSCOREII及STS评分系统能更准确地区分高危与低危手术患者，同时更好地预测瓣膜性心脏病术后患者的预后。其他类型瓣膜性心脏病的介入治疗，如缘对缘二尖瓣修复术（mitraledge-to-edgerepair）术前危险分层的临床经验仍在不断积累。值得关注的是，新旧两版指南均强调在术前评估过程中，不应过度依赖于某一项评分指标，要综合考虑患者的预期寿命、术后生活质量、患者本人意愿以及现有医疗条件。尽量避免无益性介入治疗的实施，尤其是TAVI及缘对缘二尖瓣修复术。三、新型口服抗凝药逐渐崭露头角2012版指南明确指出，由于缺乏维生素K拮抗剂（VKA）替代药物用于瓣膜性心脏病患者的临床资料，不推荐该类患者使用新型口服抗凝药（NOACs）抗凝治疗。近年来，随着多种NOACs相继问世，有关该类药物用于瓣膜性心脏病合并房颤患者抗凝治疗的临床证据得到了极大补充。近期多项小样本随机对照临床研究支持利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房颤患者的抗凝治疗。但是，对于中到重度MS患者，由于缺乏足够证据支持及血栓栓塞风险较高，仍不推荐使用NOACs治疗。此外，虽然缺少临床资料支持，部分中心亦将NOACs用于主动脉生物瓣置换术后3个月合并房颤患者的抗凝治疗。目前对于植入机械瓣的患者，应禁用NOACs，仍推荐使用VKA如华法林抗凝治疗。四、主动脉瓣疾病更新要点主动脉瓣返流主动脉瓣返流（AR）的外科手术适应证：①严重主动脉瓣返流；②主动脉根部疾病（无论主动脉瓣返流的严重程度如何）（1）严重主动脉瓣返流对有症状的患者推荐外科手术治疗（IB）；对于无症状的患者，若静息LVEF≤50%，推荐外科手术治疗（IB）；对于接受CABG的患者，或需行升主动脉、其他瓣膜疾病手术的患者，推荐外科手术治疗（IC）；静息时EF50%的症状患者合并左室扩张（LVEDD70mm,或LVESD50mm或LVESD25mm/m2BSA），应考虑外科手术治疗（IIaC）。主动脉瓣疾病更新要点主动脉根部疾病对可行主动脉瓣修复手术的患者，推荐应用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三尖瓣畸形的青年患者进行修复（IC）；对于主动脉根部疾病、升主动脉最大内径≥50mm、马凡综合征患者，推荐外科手术治疗（IC）；主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下情况的患者，应当考虑外科手术（IIaC）：①≥45mm，马凡综合征和其他危险因素，或TGFBR1或TGFBR2基因突变的患者；②≥50mm，二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者；③＞55mm的其他患者。当手术主要针对主动脉瓣，特别是患者存在二叶式主动脉瓣，主动脉直径≥45mm时建议行主动脉根部或管状升主动脉修复术（IIaC）。主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方式的选择有症状的主动脉瓣狭窄患者症状性重度AS伴高跨瓣压差（跨瓣压差＞40mmHg或流速峰值＞4.0m/s）（IB）；有症状患者合并低血流量、低跨瓣压差（＜40mmHg），射血分数低下但被证实低血流可以逆转（IC）；有症状的重度主动脉瓣狭窄患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数正常时应考虑进行干预（IIaC）；有症状患者合并低心搏量、低跨瓣压差、射血分数下降时应考虑进行干预，尤其是CT钙化评分为重度狭窄的患者（IIaC）；当患者合并严重并发症而手术并不能带来更高的生存获益时，不建议行外科手术（IIIC）。主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方式的选择对有症状的主动脉瓣狭窄的干预选择主动脉瓣干预只能在心脏内科及心脏外科医师的协作下进行，并且应包含有完整的心脏团队（IC）；干预的选择必须建立在就患者对相关技术的适宜性进行个体化评估的基础上，并权衡每种模式的风险和收益，此外，当地医疗机构专家的意见和检查结果也要纳入考虑（IC）；在低手术风险的患者中推荐主动脉瓣置换手术（SAVR）(STS或EuroSCOREII＜4%或logisticEuroSCOREI＜10%（IB）；不适合主动脉瓣置换术的病人，经心脏团队充分考虑后推荐行经导管主动脉瓣置入术（TAVI）（IC）；对于血流动力学不稳定、存在手术高风险的患者，或对有症状的重度AS、需要紧急非心脏手术的患者，作为SAVR或TAVI的一种过渡，可以考虑球囊瓣膜成形术（IIbC）。主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方式的选择无症状的严重主动脉瓣狭窄患者无症状但LVEF＜50%的重度AS患者（IC）；重度、无症状AS患者，运动试验异常（运动早期出现与AS相关的症状）是SAVR手术的适应证（IC）；重度、无症状AS患者，运动试验异常（呈现血压下降、低于基线水平），应当考虑SAVR（IIaC）；无症状患者，EF正常且不存在上述运动试验异常，如果外科手术风险较低，存在以下一项或多项情况者，应当考虑SAVR（IIaC）：①非常严重的AS，定义为峰值跨瓣速率5.5m/s；②重度瓣膜钙化，及峰值跨瓣速率进展的速度≥0.3m/s/年；③经过反复测定显著升高的BNP水平（3倍年龄和性别校正的正常范围）并排除其他原因；④严重的肺动脉高压（通过侵入性测量证实静息状态下肺动脉压力＞60mmHg）并除外其他因素。主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方式的选择其他心脏/升主动脉手术的同期主瓣手术建议行CABG术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的重度AS患者同期主动脉瓣置换（IC）；经心脏团队充分评估可考虑行CABG术、升主动脉手术、其他瓣膜手术的中度AS患者同期主动脉瓣置换（IIaC）。主动脉瓣狭窄（AS）的干预适应证及干预方式的选择目前，尽管缺乏TAVI治疗≤75岁且手术风险较低的AS患者临床数据，且尚无相关治疗的长期随访结果，但有限的随机对照研究及大样本注册研究均表明，在极高危级别重度AS患者中，TAVI治疗组患者死亡率显著低于药物治疗组，而在高危及中危级别患者中，其死亡率不高于甚至低于外科手术组，以上结果支持TAVI用于治疗外科手术风险较高的老年重度AS患者。上述对比研究均发表于《JAmCollCardiol》、《Lancet》、《NEnglJMed》等国际顶尖杂志，可见TAVI这一新治疗方式对于传统外科手术治疗的巨大挑战及其引领未来发展趋势的巨大潜力。新版指南已将TAVI升级为治疗AS的重要干预手段之一。然而，有关TAVI的长期随访数据，尤其是瓣膜耐久性随访研究仍需进一步补充完善。此外，对于同时满足TAVI及外科手术指征的手术风险逐渐增高的AS患者，应进一步明确其治疗决策制定标准。对于重度AR以及主动脉根部疾病患者，新版指南增加了两条新的推荐意见，即可行主动脉瓣修复代替瓣膜替换术的患者，推荐采用瓣环成形术对主动脉根部扩张和三叶瓣畸形的年青患者行瓣膜修复，其推荐等级为IC；其次，升主动脉直径≥45mm的TGFBR1或TGFBR2基因突变患者，应考虑行外科手术，推荐等级为IIaC。五、二尖瓣疾病更新要点重度原发性二尖瓣返流（MR）的干预建议预期治疗效果持久时，二尖瓣修复术应是最好的选择（IC）；LVEF30%、LVESD55mm、有症状的患者，是外科手术的适应证（IB）；左室功能不全的无症状患者（LVESD45mm和/或LVEF≤60%），是外科手术的适应证（IB）；无症状伴左室功能大致正常的患者，以及新发生AF或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压50mmHg），应当考虑外科手术（IIaB）；无症状伴左室功能保留的患者（LVEF＞60%和LVESD40～44mm）,持久性瓣膜修复的可能性大，手术风险低并伴有以下至少一项者应当考虑在心脏中心行瓣膜修复手术：连枷瓣叶，窦性心律患者伴重度左房扩大（IIaC）；药物疗效差的重度左心功能不全（LVEF＜30%和LVESD＞55mm）的症状，当其瓣膜修复可能性较大且并发症较少时，推荐行瓣膜修复手术（IIaC）；药物疗效差的重度左心功能不全（LVEF＜30%和LVESD＞55mm）的症状，当其瓣膜修复可能性较小且并发症较少时，推荐行瓣膜置换手术（IIbC）；对于满足超声心动图合格标准、经心脏团队判断不能手术或存在手术高风险、预期寿命大于1年的、有症状的重度原发性MR患者，可考虑经皮边缘对边缘手术（IIbC）。重度功能性二尖瓣返流的干预建议重度MR、接受CABG手术且LVEF30%的患者，是外科手术的适应证（IC）；重度、有症状的MR患者，LVEF30%，选择