神经康复[1].ppt

神经系统疾病的康复治疗神经康复学是以研究神经疾病所致的障碍和残疾及由此而导致的继发性损伤的预防和康复为主的学科随着社会的老年化及疾病的慢性化趋势在疾病谱中神经系统疾病的比重越来越突出神经系统疾病特点一.大多疾病会产生不同程度的肢体机能障碍以及继发的各种障碍脑血管病、中枢神经的炎症、占位外伤、脊髓病变、周围神经及肌肉疾病二.神经系统的疾病是“疾病和障碍”共存许多神经系统疾病本身是不可能治愈的长期存在和进行性发展的由此产生的障碍亦同时存在进行性肌营养不良、运动神经元病、遗传变性病、多发性硬化、帕金森病、肝豆状核变性、老年痴呆等神经系统疾病具有如下特点三.到目前为止上述许多神经系统疾病均无特殊治疗办法不能根治对症治疗有不同程度遗留各种障碍神经系统疾病具有如下特点神经系统疾病的特点决定了康复医学在神经系统疾病的治疗体系中的地位及必要性神经康复是一门复杂而庞大的学科有着悠久的历史和纷繁的方法有效的方法，在不断出现的新的临床问题面前也迫切地需要改进随着社会生活水平的进步，患者对生活质量的要求已不满足于生存，而是要能参与日常生活，社交活动这对神经康复工作者提出了更高的要求根据临床客观状态改进现有方法和寻找更为有效的新方法是摆在每个神经康复工作者面前亟待解决的问题和必须面对的新的挑战一.神经康复治疗的基础脑的可塑性和功能重组是神经康复的主要机制大脑可塑性是指大脑发生结构和功能改变以适应环境的能力它的主要机制是皮质功能重组脑损伤后的残留部分，通过功能上的重组，以新的方式完成已丧失的功能在此过程中，特定的康复训练是必须的这一理论又称为再学习理论大脑可塑性的结构基础是突触可塑性以及神经环路可塑性突触可塑性表现为新突触的形成突触重排以及突触传递效能的改变突触后膜神经递质受体是发生突触传递效能可塑性的重要靶位谷氨酸、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺5-羟色胺等神经递质是突触可塑性的重要调节者神经营养因子对突触可塑性的影响具有快速启动和稳定长期效应的作用星形胶质细胞能合成和分泌多种细胞因子包括神经营养因子等，其细胞膜上具有多种神经递质受体，它们在突触可塑性中起到重要作用神经康复能促进代偿，加强皮质功能重组的过程促进相关神经细胞轴突的再生，树突发芽，形成新的突触，实现中枢神经系统功能的重新组合抑制异常的低位中枢控制的运动使其突触处于受抑制的多阈值状态，从而改善其功能二、神经康复的方法药物西药、中药手术、运动物理疗法高压氧、激光、生物电反馈、针灸等心理治疗以及护理等在偏瘫等功能康复上运动疗法是主要的不同的理论与手法某些药物能提高运动疗法功效：意大利学者将百忧解或路滴美（盐酸马普替林片）加用运动疗法与对照组只用运动疗法者相比，发现前者疗效最好对照组疗效优于运动疗法组神经递质对功能恢复影响的研究进展为神经康复中功能恢复提供了应用药物刺激神经功能恢复的基础中枢觉醒水平与功能恢复有关去甲肾上腺素能影响中枢的觉醒水平中枢的去甲肾上腺素水平与脑损伤后功能恢复有关γ-氨基丁酸（GABA）通过抑制促进学习、记忆和功能恢复的神经递质传递而抑制恢复过程苯妥英钠也是通过激活GABA机制而影响功能恢复促甲状腺素释放激素（TRH）通过去甲肾上腺素系统激活中枢而促进功能恢复另外一些药物抗高血压药物可乐定和哌唑嗪多巴胺拮抗剂氟哌啶醇等可能对急性缺血性脑卒中患者神经功能的恢复不利，应注意避免使用三、一些常见并发症及特殊状态的研究及处理1．卒中后抑郁急性脑卒中后抑郁症的发病率各家报道不一国外报道占脑卒中患者20%-50%国内报道脑卒中后抑郁症的发生率35.64%临床上未予重视而往往发生漏诊抑郁症的出现不仅影响患者的生存质量妨碍其神经功能障碍的恢复在临床诊治中应引起高度重视以便早期诊断、治疗，更有利于康复，提高生活质量抑郁症常表现为语言减少、情绪低落、焦虑、睡眠紊乱生活兴趣下降、纳差、绝望、自卑日常生活能力减退其发生机制倾向于内外因综合因素导致抑郁症脑内某些特定部位遭破坏，引起去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质含量低下为内因脑卒中后病人对疾病认识不足及对偏瘫恐惧导致精神压力过重加之社会、家庭地位的改变使病人产生孤独、自卑情绪导致及加重抑郁的外部原因治疗首先要积极治疗原发病在脑卒中发生后给予心理支持帮助患者消除悲观、消极情绪树立起战胜疾病的决心，加强身心锻炼，积极配合治疗合并有抑郁症，及时给予抗抑郁药物治疗5-HT再摄取抑制剂该类药副作用小，依从性好，及时服用该药可使80%以上患者好转其他类型的抗抑郁药如阿米替林、氯丙咪嗪均可试用2．关节挛缩脑卒中偏瘫患者因瘫痪、长期制动、未行积极康复治疗及局部和环境因素等一般3周以上就可出现关节挛缩、强直常见于肩关节、肘关节、腕关节、各手指关节、髋关节、膝关节及踝关节等增加患者康复的难度，影响功能恢复主要表现为各关节活动范围明显变小严重时关节无法屈伸伴有关节疼痛及畸形关节长期制动可导致肢体肌肉废用性萎缩早期可以预防，而且方法简单有效在发病早期或超早期介入康复训练和康复护理同时正确进行各关节的被动活动训练及有效护理一旦出现关节挛缩，可进行相应关节的被动训练牵张训练积极治疗患侧肢体肌痉挛亦是有效的治疗方法也可辅以水疗、热疗等方法，或借助于矫形器进行治疗3．肩-手综合征肩-手综合征虽可通过急性期的正确处理避免发生认识不足，此综合征的发生率较高可达74.1%多发生在脑卒中后3天—6个月分为3个阶段第1阶段为水肿期，可以治愈但若不给予正确治疗可发展为第2、3阶段导致手部肌肉萎缩及手指变形，使手功能丧失临床特征突然出现患手浮肿、疼痛可伴患侧肩疼痛被动活动时出现肩、手及上肢肌肉疼痛多伴肩关节半脱位可有手的皮肤变薄及颜色改变手因浮肿而活动受限中期可有明显手部肌肉萎缩晚期患手出现特征性畸形肩-手综合征的早期治疗消除水肿，应经常保持各手指伸展适当抬高患肢并取腕关节背伸位以利静脉及淋巴回流同时可以试用向心性缠绕压迫手指法、冷水—温水交替浸泡法及冰水浸泡法，必要时(痛疼明显时)可给予激素治疗，如强的松30mg/d，使用2周左右，以后逐渐减量4．废用综合征长期卧床或被迫采取坐位，不活动或活动减少床和椅子的支撑抵消了重力对机体的作用因此出现了以生理功能减退为主要特征的症候群废用综合征给偏瘫患者造成二次损伤使病情加重，影响康复进程废用性肌萎缩、关节挛缩畸形、压疮、体位性低血压、尿失禁、指甲病变、失眠、肺部感染、泌尿道感染和消化道功能减退等预防在急性期注意经常体位变换、关节被动活动等在恢复期限制每日卧床时间、早期站立、步行、指导家属配合训练、参与交流及心理康复等慢性期继续在家庭内康复训练如独自完成简单的日常生活活动参与社区活动其治疗应针对不同的废用性疾病去采取不同的治疗措施，使伤残降到最低5．痉挛状态上运动神经元的损害，使脊髓水平的中枢反射机构从抑制状态释放出来，产生肌张力的亢进状态脑血管病的肢体瘫痪在恢复过程中几乎都会出现痉挛上肢肩关节内收内旋肘关节屈曲，前臂内收，腕关节、掌指关节、指间关节均屈曲下肢髋关节、膝关节伸展，踝关节内翻痉挛抑制随意运动使精细的技能运动和协调性运动难以恢复阻碍起居、步行、日常生活自理有疼痛还会干扰病人睡眠和情绪神经康复上不易处理的一种状态痉挛状态的治疗（1）药物治疗如应用巴氯芬、安定、硝苯芙海因(丹曲林)等具有一定疗效特别是对脊髓病变引起的痉挛其中巴氯芬为首选药物巴氯芬氯苯氨丁酸GABA受体上的骨骼肌松驰剂在GABA受体突触前与之结合从而抑制兴奋性氨基酸天门冬氨酸、谷氨酸的释放降低单突触性与多突触性反射使神经元内K+外流产生超极化作用使锥体束受损后引起的骨骼肌痉挛状态缓解张力降低、运动功能恢复（2）运动疗法重要手段能使康复治疗顺利继续提高康复的治疗效果预防并发症的发生主要采用促通技术，抑制异常姿势，促进正常模式出现（3）物理疗法：温热、寒冷、振动电刺激（4）生物反馈治疗（5）痉挛肌神经干阻滞法（6）支具疗法抑制痉挛的肢体，防止及矫正痉挛导致的挛缩（7）手术治疗矫正因长期痉挛导致的关节挛缩变形，而改进运动功能如跟腱延长术、屈肌腱切断术（8）肉毒杆菌毒素局部注射法局部注射，提高干扰神经末梢的钙离子代谢在突触前阻断乙酰胆碱在神经肌肉接头的释放造成肌肉的化学性失神经支配，达到降低肌张力肉毒杆菌毒素仅作用局部周围神经对中枢神经无影响临床已经证明该方法是安全可行的方法6．植物状态一种特殊形式的意识障碍状态可由各种病因引起，如颅脑外伤、脑血管病、各种中毒和缺氧性脑病、中枢神经系统感染及慢性代谢性疾病等患者急性昏迷期经抢救后，生命体征趋于稳定丘脑下部及脑干自主功能充分保存维持正常体温、自主呼吸、心率和血压可有吞咽、咀嚼、咳嗽，有睡眠—觉醒周期能自动睁眼或刺激下睁眼，貌似清醒但缺乏持续性视觉追踪，无意识活动随意运动和认知功能丧失，不能理解和表达语言不能执行指令，二便失禁，脑电图平坦或呈慢波缺乏非常有效的治疗方法药物治疗方面还没有一致的意见认为有效的药物疗法也缺乏大量的、前瞻性的、双盲对比的研究药物治疗主要是增加脑血流量，促进中枢神经细胞代谢，活化神经细胞类药物这三类药同时应用比单一用有效临床上这类药物很多，统称为脑循环代谢改善药其中公认比较有效的药物主要有儿茶酚胺能促效药和胆碱能促效药如苯丙胺、左旋多巴、澳隐亭、胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物等掌握原则对低水平神经状态病人的治疗首先应无害在治疗措施上切忌有碍于进行中的神经恢复的行为存在例如，在抗癫痫的治疗中，苯妥英钠类及抗痉挛药物均应慎用或忌用高压氧为目前较推崇的一种治疗方法机理：改善脑细胞的供氧使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能通过轴索发生新的侧枝，建立新的突触联系加快毛细血管再生和微循环建立激活上行网状激活系统高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果就越好其它如深部脑刺激、脊髓硬膜外刺激周围神经刺激等疗法亦有一定效果基因治疗是一种很有前途的治疗手段但其研究尚处在起步阶段已证实通过基因工程获得的神经生长因子可以调控成年哺乳动物中枢神经系统神经可塑性可促迸损伤后的皮质功能恢复基因治疗对植物状态患者及其它神经系统疾病的皮质功能恢复应该非常有效神经干细胞移植也是目前研究的热点但离临床应用还有一段距离其可能的途径是通过对外周造血干细胞进行定向诱导分化，使之成为所需的神经干细胞然后将这些细胞移植入脑组织而发挥功能四、展望神经系统疾病的康复引起人们的关切和兴趣神经疾病康复是他们从事的重点工作之一更有愈来愈多的医生对其产生浓厚兴趣带来一系列基础和临床实践的研究在21世纪康复医学将更快发展以循证医学为基础的成熟的康复治疗方案将更好地为各种功能障碍患者进行优质服务，更好地提高和改善活动功能及生活质量