发热,认识肿瘤热

认识肿瘤热•主持：钟金霞•主讲:李美玉•地点:示教室•时间:2015-1-23•参加:•补阅：发热的概念•定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”上移，从而引起体温的调节性升高。低热37.5℃~38.5℃一日间体温变动1.0-1.2℃中等度热38.1℃~39.0℃高热39.1℃~41.0℃超高热41℃致热原•定义能引起人体或动物发热的物质分类外源性致热原：传染原或致炎剌激物，内生致热原：IL-1、IL-6、IFN、TNF等内生致热原的作用方式前列腺素cAMPNa+/Ca2+比值新发现的内生致热原干扰素肿瘤坏死因子巨噬细胞炎症蛋白-1热型•1．稽留热体温持续于39℃~40℃以上，达数日或数周，24小时内体温波动不超过1℃。常见于肺炎球菌肺炎、伤寒及斑疹上函告热期。•2．驰张热体温持续在39℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差别在2℃以上，但均高于正常体温。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。•3．间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天。如此高热期与无热期（间歇期）交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。•4．回归热体温骤然升至高峰，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天，并规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等。•5．波状热体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。•6．不规则热发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。临床诊断步骤1.观察热程与伴随症状2.仔细追问病史3.全面反复的体格检查4.实验室检查5.诊断性治发热待查的常见病因一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因二、可致发热的血液病三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题四、结缔组织病长期发热的诊断五、中枢性发热六、功能性低热引起发热的常见病因发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风病因诊断的分析（1）结核病伤寒和副伤寒感染性心内膜炎败血症腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染慢性尿路感染艾滋病其他各种感染：病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染陈灏珠主编.实用内科学.第11版.北京：人民卫生出版社，2003病因诊断的分析（2）——肿瘤淋巴瘤恶性组织细胞病白血病肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）病因诊断的分析（3）——结缔组织疾病系统性红斑狼疮、多发性肌炎类风湿关节炎药物热亚急性甲状腺炎Still病混合性结缔组织病发热的处理原则下列情况应及时解热适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗）心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）选用适宜的解热措施加强对高热或持久发热病人的护理解热药物的适应症适用于高热；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等。解热镇痛抗炎药定义：指一类具有解热、镇痛和/或抗炎、抗风湿作用的药物。共同作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（prostaglandin,PG）的生物合成，从而发挥疗效。退热药的作用机制服用解热阵痛药物PG合成酶（环加氧酶）抑制前列腺素（PGE1）的合成、释放减少恢复体温中枢的正常反应性使外周血管扩张并排汗体温恢复正常常用退热药物分类苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）吡唑酮类：保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）应用解热镇痛药注意事项老年体弱，幼儿及体温在40℃以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。•定义•发生原因•发生机制•肿瘤热的一般特点•肿瘤热的诊断标准和方法•与感染性发热的区别•启发定义肿瘤性发热（NF）简称肿瘤热，又名癌性发热。癌性发热是恶性肿瘤患者常见的并发症之一,通常是指癌症患者出现的直接与恶性肿瘤有关的非感染性发热。•文献报告所有的常见恶性肿瘤均可引起发热,目前已知共有46种。•引起发热常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、霍奇金病、非霍奇金病、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。通常不引起发热的疾病:慢性淋巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。•罕见引起发热的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起发热的良性肿瘤。1恶性肿瘤本身引起的发热。2恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损伤或免疫抑制所引发的机会感染所引起的发热。发生原因肿瘤热是由肿瘤细胞本身产生内源性致热因子,肿瘤迅速生长,瘤组织相对缺血、缺氧引起瘤组织坏死,释放肿瘤坏死因子（TNF）,TNF是一种主要由单核-巨噬细胞系统细胞分泌的多活性蛋白质,可分TNF-α和TNF-β,两者均有致热性,而TNF可能通过PGE2而致热,且TNF能诱导IL-1,IL-6的产生,TNF、IL-1和IL-6均为内源性致热原,而引起发热。发生机制各类肿瘤热的具体表现•通常恶性肿瘤发热无论是发热的幅度、热型,还是持续时限,均无鲜明的临床特征。•仅有少数几种恶性肿瘤具有鲜明的热型。如对萘普生治疗明显有效的发热常提示实体肿瘤的危险性。•对于晚期和侵袭性组织学类型淋巴瘤,发热是最常见表现,部分病人可出现以发热、盗汗和消瘦症状为主的临床表现。•肾细胞癌是恶性肿瘤引起发热的经典例证,通常仅表现为发热,无其它表现,有时伴乏力和消瘦,15%病例呈现间歇性发热,促红细胞生成素增多引起的镜下血尿或红细胞增多,可提示诊断。•嗜铬细胞瘤发热,常见于发作性高血压病例,血压升高时体温增高,血压正常时体温降至正常，随血压而变化。•位于丘脑附近的大脑肿瘤可产生高热(39℃)。•肺癌通常不引起发热，但部分病例在没有肺炎和肺不张的条件下表现为发热。•有时,恶性肿瘤发热可表现为寒颤继之急剧发热,酷似感染性疾病。肿瘤热的一般特点•1热程或短或长,有的可达数月之久,可呈间歇性。•2常为不规则热或弛张热,少数呈稽留热,体温在37.5~38.5℃之间。•3发热时全身症状可不明显,患者有时不能感知;或无明显不适。•4抗感染治疗无效,对解热镇痛药反应较好。•5单纯的癌性发热常以低热为主或仅自觉身热,而体温并不升高。•6血液检查：外周血中白细胞计数及中性粒细胞比值大多正常。•6肿瘤热患者多不伴有恶寒或寒战,表现为中低度发热,以下午或夜间发热为主。肿瘤热的诊断标准•临床和病理学检查确诊为恶性肿瘤患者,体温至少出现一次超过37.5℃,持续时间超过2周。•体检、实验室检查、放射检查缺乏感染依据,缺乏过敏机制,排除药物热等。•抗生素应用7d,但发热、血象无变化者,作为诊断标准。癌症患者的发热评估发热原因未明确经验性抗生素治疗有反应确定感染的诊断继续抗生素治疗和寻找感染灶无反应萘普生实验发热消失制定NF诊断发热未消失存在的感染或非NF再进一步评估发热原因明确治疗发热的病因肿瘤热的诊断过程肿瘤热的降温方法•药物降温：常用的有解热镇痛类药物,糖皮质激素类药物等。•物理降温法：1酒精擦浴和温水擦浴2冰袋降温3灌肠降温肿瘤热的治疗•非甾体抗炎药可以有效地缓解NF，•萘普生、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、罗非西布等，对于NF显示出不同的疗效。•萘普生与其他的药物比较显效更快，并且在鉴别NF和非肿瘤性发热具有诊断价值。在NF消退后萘普生即使减低剂量，亦能达到较好的退热效果。若长期使用应考虑其潜在的不良反应：胃炎、消化道出血，尤其是血小板减少。还应注意与萘普生相关的禁忌症，如心、肝、肾功能不全。有些患者在停用萘普生后NF可以复发，若再次出现发热，应重新评估，再次排除感染和其他原因的发热。与感染性发热的区别体温波动及规律发热周期血液检查药物治疗肿瘤热常为不规则热或弛张热,少数呈稽留热,体温在37.5~38.5℃之间。一般不伴有寒战。较长，通常为2周外周血中白细胞计数及中性粒细胞比值大多正常。各项感染指标未见。对抗生素治疗不明显，应用化疗药物后能得到控制。感染性发热无规律，伴有寒战，可高热几天，感染源控制后缓解伴有白细胞升高，血沉加快对抗生素治疗明显，发热得到控制