发热伴血小板减少综合征(SFTS)研究进展

发热伴血小板减少综合征（SFTS）研究进展江苏省疾病预防控制中心鲍昌俊2011-10-25南京主要内容第一部分：背景第二部分：江苏省SFTS疫情简介第三部分：SFTSV人际间传播分析第四部分：需要进一步研究的问题2第一部分：背景32011-03-16，中国CDC发表关于SFTSV的研究论文，首次证实发现一种新的布尼亚病毒疾病概述--病原学经病毒分离、全基因组测序研究，病原体为一种布尼亚病毒科白蛉病毒属中的新病毒命名为“发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒”（Severefeverwiththrombocytopeniasyndromebunyavirus，SFTSV）。布尼亚病毒科（Bunyaviridae），为单股负链RNA，分为三个节段抵抗力弱不耐酸、不耐热、易被乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等快速灭活疾病被命名为“发热伴血小板减少综合征”（SeverefeverwiththrombocytopeniaSyndrome，简称SFTS）5疾病概述--流行病学确诊病例来自河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏（6省）,其它省份是否有病例？山地和丘陵地带的农村地区的中老年农民发病有明显的季节性和高峰：3-11月，高峰为4-6月，不同地区可能略有差异，符合自然医源性疾病的特点。病例散发，没有发现病例之间有流行病学联系6地区分布-2010年SFTS病例分布（6省）江苏、安徽、山东、河南、湖北、辽宁疾病概述—临床表现该病潜伏期一般为1～2周急性起病，主要表现为发热，体温多在38℃以上，重者可达40℃以上，部分病例持续高热，热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐胃肠道症状等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。实验室化验可见白细胞和血小板呈进行性降低，肝脏转氨酶升高（AST升高更为明显），乳酸脱氢酶（LDH）显著升高等改变8疾病概述—临床表现少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）等多脏器功能衰竭死亡。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差。目前尚无特效治疗药物，及时采取对症、支持治疗，效果良好。从临床上看与人粒细胞无形体感染无法区别。9实验室检测项目检测数正常升高降低频数比例（%）频数比例（%）频数比例（%）血小板(PLT)6146.65793.4白细胞(WBC)62812.923.25283.9尿蛋白(PRO)43783.73683.7尿隐血(BLD)461941.32758.0大便潜血191578.9421.1谷丙转氨酶(ALT)521019.64180.4谷草转氨酶(AST)5147.74892.3白球比例(A/G)51611.84588.2碱性磷酸酶(AKP)523973.635.71120.8乳酸脱氢酶(LDH)3912.63794.912.6磷酸肌酸激酶(CKP)371232.42259.538.1磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)351954.31645.7引自中国CDC病毒所李德新所长会议交流材料2010年2007年2006年2005年不明原因嗜吞噬细胞无形体布尼亚科新病毒病原体认识历程1996年2005年提出人粒细胞无形体病假说，但未证实2006年安徽疫情，部分证实人粒细胞无形体说（实验室没有分离到病原）2009年底中国CDC从疑似“人粒细胞无形体”患者血液中分离到新型布尼亚病毒（SFTSV）1996年宜兴疫情疾病名称不明原因疾病人粒细胞无形体病发热伴血小板减少综合征2005年江苏疫情2007年江苏溧水疫情，无形体检测阴性2007-2009年河南、湖北、山东疑似无形体疫情，部分患者无形体检测阳性事件2005年江苏部分地区不明原因发热疫情2005年5月份前后，在安徽靠近江苏地区、江苏盱眙以及南京江宁的农村地区出现了多例不明原因发热伴多脏器损伤的病例，其中江苏9例、安徽3例江苏9例病人，主要分布于盱眙（5例）和南京的江宁（2例）、栖霞（1例）和溧水（1例）病例所在地多为丘陵地区，除南京栖霞的一名病例为26岁的女性外，江苏其余8名病例均为50岁以上人群，职业主要是农民，发病前均无外出史除盱眙的两名病例为夫妻外，其余病例较散发，病例之间无明显联系病例的基本特征起病急、进展快，病死率高–南京市鼓楼医院2005年5月份前后收治类似病例8例，死亡5例病例多来自农村，均有发热病程进展快，累及全身多个脏器和系统，如肝、肾、心肌、血液，重症者神志不清，部分患者累及消化系统（胰腺）查体可有腋下或腹股沟淋巴结肿大实验室检查可见白细胞和血小板明显下降、尿蛋白阳性，肝功能异常（AST升高较ALT明显），LDH明显升高，APTT时间延长，血沉正常流行性出血热抗体阴性，抗菌治疗没有明显效果，重症病例多在发热后10天内死亡病例多为中老年患者；盱眙的4个病例，均为50岁以上的中老年人病例之间没有共同的饮食聚餐史，饮用水主要为井水不明原因发热伴多器官损伤病例诊断要点流行病学史–近期无外出史的当地中老年患者，尤其是生活在丘陵地区或附近有类似病例的地区的患者症状和体征–急性起病，以发热（大于38℃）为主–可伴有不明原因浅表淋巴结肿大、神志改变、出血倾向、肠道症状实验室检查–血常规：WBC低于3.0×109/L，PLT计数低于50×109/L–部分严重病例肝、肾功能异常，甚至呈多器官功能衰竭2006年秋季安徽省不明原因发热疾病流行基本情况•广德县–位于安徽省东南部–江苏、浙江、安徽三省8县交界处–属北亚热带湿润气候区–年平均气温15.4℃–以丘陵为主•新杭镇–位于广德县东北部–距县城30多公里–人口7.8万人•独山村–居民400余人死者房屋AnunusualnosocomialtransmissionofhumangranulocyticanaplasmosisinAnhuiprovincein2006根据专家组现场流行病学研究与分析及当地疾控部门的现场工作汇报最终决定进行相关实验室诊断及鉴别诊断中国CDC，传控所进行埃立克体病（Ehrlichiosis）的鉴别诊断20人粒细胞无形体分类学位置原核生物界(kindomofprokaryote)薄壁菌门(PhylumGracilicutes)变形菌纲α亚群(αsubdivisionofproteobacteria)立克次体目(orderofRickettsiales)立克次体科(familyofRickettsiae)无形体科(familyofAnaplasmataceae)立克次体属恙虫病东方体属无形体属埃立克体属人嗜粒细胞无形体人嗜单核细胞埃立克体(Taxonomyofanaplasma)generaofRickettsiageneraoforientiatsutsugamushigeneraofAnaplasmageneraofEhrichiaHumangranuloctyticanaplasma(HGA,formerlyknownashumangranulocytotropicehrlichiosisorHGE)Humanmonocytotropic(ormonoctytic)ehrlichiosis(HME)斑疹伤寒群斑点热群Typhusgroupspottedfevegroup流行性斑疹伤寒地方性斑疹伤寒R.prowazakiiR.typhi传统立克次体病新发立克次体病21病原学•分类学▫立克次体目-无形体科-无形体属-嗜吞噬细胞无形体•生物学特征▫革兰氏染色阴性；▫细胞壁无明显肽聚糖；▫主要侵染人中性粒细胞；▫在细胞浆内以包涵体形式存在；▫专性细胞内寄生菌；二埃立克体形态、染色及培养特性立克次体（培养细胞感染）Gimenez染色末梢血粒细胞胞浆内包涵体改良Wright染(X1000)色(X1000)连续传代犬组织细胞瘤细胞(DH82)感染E.chaffeensis包涵体囊泡内网状体(r);菌体二分裂(箭头)以及菌体细胞膜表面形成的皱褶性突起(箭头,头所示)放大倍数:X18000埃立克体电镜图24地理分布和发病季节特点目前，已经报道有人粒细胞无形体病的国家有美国、法国、英国、德国、澳大利亚、意大利、荷兰、挪威、波兰、瑞典、西班牙、斯洛文尼亚、比利时、荷兰、日本及南朝鲜等。该病全年均有发病，发病高峰为5－10月份。不同国家的报道略有差异，多集中在蜱活动较为活跃的月份25传播途径主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的野生动物、家畜或小型啮齿动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。可通过输血传播。直接接触危重病人或带菌动物的血液、呼吸道分泌物等，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。A:媒介蜱叮咬：在美国，几乎所有的埃立克体病人均是通过蜱的叮咬而感染。B：接触传播：有报道通过接触鹿血及加工新鲜肉畜组织而发生感染的病例，说明直接接触也可造成感染(Bakken,J.S.,J.K.Krueth,T.Lund,D.Malkovitch,K.Asanovich,andJ.S.Dumler.1996.Exposuretodeerbloodmaybeacauseofhumangranulocyticehrlichiosis.Clin.Infect.Dis.23:198)。C：输血传播：查菲埃立克体在抗凝血中，冰冻情况下可存活11天。在理论上，存在输血传播的危险。美国当地3到11月是该病的高发季节，然而，70%病例发生在3-5月间。这一期间是媒介蜱幼虫活动高峰。秋冬季报告的病例不多，只有在南部地区Texas州见报道。27媒介蜱是嗜吞噬无形体的主要传播媒介，包括全沟硬蜱（Ixodespersulcatus）、肩板硬蜱（I.scapularis）、太平洋硬蜱（I.pacificus）、篦子硬蜱（I.ricinus）等。我国在全沟硬蜱中检测到嗜吞噬无形体的核酸。嗜吞噬无形体的储存宿主有白足鼠（Peromyscusleucopus）、野鼠类（Clethrionomysgapperi）等。在欧洲，发现红鹿、牛、羊等可持续感染嗜吞噬无形体。雌性美州花蜱成虫(AliceS.Chapman,CDC,USA,2006)雌性成虫雄性成虫稚虫幼虫29人群易感性人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。高危人群如下：老年人，所占病例较多，病情多较重。可能接触蜱等传播媒介的人群，包括森林和丘陵地区的居民、劳动者及到森林地区的旅游者等。参与人粒细胞无形体病危重患者抢救的医务人员或其陪护者30临床症状•潜伏期一般为7-14天（平均9天）。•最常见的临床表现是全身不适，发热、肌痛、头痛。少数病人有关节痛及胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）、呼吸道症状（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症[ARDS]、肝脏、中枢神经系统症状。无形体病皮疹少见•实验室检测有血小板减少，白细胞减少及肝酶升高等•60-70%的病人需要住院治疗•严重病例可发生多器官受累，如急性肾衰、代谢性酸中毒、呼吸衰竭、严重低血压、弥漫性血管内凝血、肝衰竭、心肌受损。•继发细菌或霉菌感染如巨细胞病毒及念珠菌感染。蜱叮咬后形成焦痂人单核粒细胞埃立克体病病人腿部形成的斑丘疹32第二部分、江苏省SFTSV疫情简介33SFTSV感染的流行病学特征截止2011年9月1日，2010年～2011年间江苏省境内共报告97例发热伴血小板减少综合征病例，经实验室检测，共确诊了55例人感染新型布尼亚病毒病病例（2010年20例，2011年35例；江苏病例32例，安徽23例），其中15例病例因治疗无效死亡，病死率为27.27%。男性34例，女性21例，男女性别比为1.6:1；发病最小年龄32岁，最大年龄83岁，平均发病年龄60岁；职业主要为农民，占病例总数的65.5%。3435SFTSV感染的地区分布36SFTSV感染的时间分布37第三部分、SFTSV人际间传播分析江苏近年