儿科高级生命支持

儿科高级生命支持•儿科初级生命支持：PBLSA/B/C/D•儿科高级生命支持：PALS•儿科持续生命支持：PPLS急诊医疗模式复苏的目标AIM---FUNCTION重建心肺功能，保护脑功能ActualstepsofCPRA维持病人呼吸道通畅openAirwayB呼吸支持方法Breathing:looklistenfeelC循环支持Circulation:chestcompressionD复苏药物的应用DrugsE心电监护及直流电除颤Electricmonitor+AED/ExposeF复苏后的处理Follow-upCPR的基本步骤CPRExposure/EKGoccultinjuriesAirwayc-spineprecautions保持呼吸道通畅DrugsDextroseDefibrillationDifferentialDiagnosisCirculation循环支持FoleycatheterGastrictube(NG/OG)Breathing建立呼吸儿科基础生命支持(PBLS)•确定CPR(心、肺、脑）•2分钟CPR(5个周期)/除颤/药物•打电话请求帮助（启动EMS系统）•继续CPR•注意事项：将病人放置于硬板、仰卧位头颈部保护不要盲目用手指扣挖异物PBLS—气道（Airway)开放气道•清理气道：指套/纱布保护•非创伤病人：抬颏-仰头法•创伤病人：托颌法（下颌前推）-抬颏仰头法儿科基础生命支持(PBLS)评估呼吸：10s看（Look）:胸廓运动听（Listen）：呼吸声音感受（Feel）：呼吸气流无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏PBLS—呼吸(Breathing)先给予2次各1秒/次缓慢的人工呼吸（正常呼吸）（1001/1002），随后：•婴儿：12-20次/分口-口鼻人工呼吸•儿童：12-20次/分口-口人工呼吸评估：封闭，配合胸压，胸廓有抬举，8～10次/分避免过度通气儿科基础生命支持(PBLS)评估循环：10s•婴儿：检查肱动脉或股动脉•儿童：检查颈动脉或股动脉观察：有无肢体的运动、对刺激有无反应颈动脉股动脉肱动脉不再强调脉搏检查•如果婴儿或儿童无反应且不呼吸或仅仅是喘息，医务人员可最多用10秒钟触摸脉搏（婴儿的肱动脉，儿童的颈动脉或股动脉）。如果在10秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，开始胸外按压。要确定是否有脉搏可能比较困难，特别是在急救时，研究显示医务人员和非专业施救者都不能可靠地检测到脉搏。PBLS—循环（Circulation）胸外按压（2次呼吸后立即）部位：下1/2方法：婴儿：双手环抱法或两手指按压法儿童：单手或双手按压法深度：至少1/3前后径，（婴儿约4cm，儿童约5cm）松开：按压＝1：1，保证每次按压后胸部回弹频率：至少100次/分按压:通气=30:2，2人操作:按压:通气=15:2每2分钟评估1次脉搏，医务人员每2分钟交换一次按压职责（转换时间5s，减少中断）PBLS—循环（Circulation）两手指按压法双手环抱法PBLS—循环（Circulation）单手按压法双手按压法单纯胸外按压•如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行Hands-Only™（单纯胸外按压）的心肺复苏，即仅为突然倒下的成人患者进行胸外按压并强调在胸部中央“用力快速按压，或者按照急救调度的指示操作。•单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导。另外，对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。不过，对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压和通气。自动体外除颤（AEDs）应用•指征非同步电转律—室颤同步电转律—无脉室速、室上速（伴心源性休克）•剂量室颤初始剂量：2J/kg第2-3次：4J/kg室速初始剂量：1J/kg第2-3次：2J/kg室上速初始剂量：0.5J/kg第2-3次：1J/kgAED应用•电极大小婴儿型(小号):1岁或10kg成人型(大号):1岁或10kg•电极位置一个电极紧贴右上胸壁锁骨下方另一电极紧贴左乳头左腋前线继续强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间AED应用除颤器除颤板放置部位双相波除颤1次，或5次/2minCPR为儿童使用AED目前包括婴儿•如果尝试使用AED为1至8岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有）。如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减AED，则施救者应使用普通AED。对于婴儿（1岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减AED。如果二者都没有，可以使用普通AED。儿童除颤•对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究非常有限。可以使用2至4J/kg的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用2J/kg的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为4J/kg并可以考虑使用更高能量级别，但不超过10J/kg或成人最大剂量。从A-B-C更改为C-A-B•在通气之前开始胸外按压；•单人施救者在进行30次按压后，开放患者的气道并进行2次人工呼吸（取消心肺复苏程序中的“看、听和感觉呼吸”）；•两名施救者在场，第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。从A-B-C更改为C-A-B•大多数心脏骤停发生在成人身上，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间（也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒钟；如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。•大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是A-B-C程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并进行人工呼吸。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。从A-B-C更改为C-A-B从A-B-C更改为C-A-B•大多数儿童心脏骤停是窒息性而非原发性心脏骤停，所以儿童心肺复苏显然需要通气和按压，直觉和临床观察也支持这一结论。但与成人（原发性）心脏骤停相比，儿童心脏骤停比较少见，所以许多施救者因无法确定而不执行任何操作。大多数儿童心脏骤停患者未经任何旁观者实施心肺复苏，所有使提高旁观者更有可能采取行动的策略都会拯救生命。所以，为所有年龄段的患者应用C-A-B方法，希望可提高旁观者实施心肺复苏的几率。在理论上，新程序只会导致人工呼吸延误大约18秒（进行30次按压需要的时间）或更短（如果有2名施救者）胸外按压次数受胸外按压速率以及中断影响•复苏期间给予的按压总数是心脏骤停后存活与否的重要决定因素。给予的按压次数受按压速率和按压比例（进行心肺复苏过程中实施按压的总时间）的共同影响；提高按压速率和该比例将增加给予的按压总数，而降低按压速率或按压比例将减少给予的按压总数。在心肺复苏过程中，应该以适当速率（至少每分钟100次）和幅度（成人胸骨按下至少5厘米）进行有效按压，同时尽可能减少胸外按压中断的次数和持续时间。高质量心肺复苏的其他要求还包括保证每次按压后胸廓回弹和避免过度通气。•基础生命支持流程中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作先后顺序的程序。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。儿科高级生命支持（PALS）—气道（Airway)开放气道手法同PBLS对创伤病人或疑似创伤病人：颈托、脊柱板固定颈椎及脊柱判断潜在性呼吸衰竭•呼吸道不闭合(上气道或下气道阻塞)•进气状况:胸廓抬高,呼吸音变化,喘鸣音,哮鸣音•呼吸频率:过快或过慢•呼吸作功:辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,点头样呼吸,鼻翼扇动•心率,脉搏,皮肤灌注•意识水平•实验室检查：动脉血气分析PALS—呼吸(Breathing)球囊加压供氧气管插管喉罩PALS—呼吸(Breathing)•呼吸（Breathing）—创伤病人•配合CPR呼吸•胸廓抬起•可有或无套囊•带套囊ID＝y/4+3(1~10岁)•套囊压力20cmH2O快速循环功能评价•评估心血管功能–皮肤颜色和温度–心率和心律–脉搏（中心和外周）–毛细血管再充盈时间–血压（包括脉压差）•评估终末器官功能–脑灌注（意识状态）–皮肤灌注–肾灌注（尿量）PALS—循环（Circulation）•婴儿、儿童胸外按压法与PBLS相同•新生儿胸外按压方法、部位、深度同婴儿频率120次/分按压:通气=15:2实施高级气道管理后，可继续进行胸外按压（速率为每分钟至少100次）且不必与呼吸同步PALS—循环（Circulation）新生儿胸外按压的指征：•呼吸差或HR100次/分予正压通气•经适当刺激及经30秒纯氧正压通气后HR60次/分PALS—循环（Circulation）婴儿及儿童胸外按压的指征：尽管经30秒的纯氧正压通气HR仍60次/分液体治疗和药物应用•液体输注目的•酸碱平衡评价目的•药物应用目的PALS—CPR药物给药途径•外周静脉•骨髓腔内•中心静脉•气管内骨内通道•骨内通道于40年代首次提出•用于输注液体、血制品和药物，包括儿茶酚胺、钙剂、抗生素、洋地黄、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、苯妥因、肌松剂、晶（胶）体•6岁以下儿童可迅速建立该通道，药物起效时间和药物水平与静脉相似•并发症〈1%，可见肺微小脂肪和骨髓栓塞、骨髓炎气管内给药•气管给药是全身最短的药物吸收途径。•药物吸收快，但受药物在肺部分布的影响。•大剂量快速滴注比缓慢多次滴注效果显著。•肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮等能迅速达到有效血浓度，异丙肾、溴苄胺也可经气管给药。•去甲肾在肺内吸收慢，峰浓度太低，不适宜经气管途径用药。•碳酸氢钠、钙剂和糖溶液可产生严重肺损伤，不能经气管用药。PALS—CPR药物新生儿、婴儿、儿童肾上腺素应用指征：•进展:30秒纯氧正压通气30秒纯氧正压通气+胸外按压HR仍60次/分或HR为0，须应用肾上腺素肾上腺素大剂量小剂量β2兴奋β1兴奋α受体兴奋心率增快心肌收缩力增强扩张周围血管BV阻力增加血压上升增加心脑供血肾上腺素为复苏首选药PALS—CPR药物肾上腺素剂量指征静脉/骨髓内剂量气管内剂量001mg/kg01mg/kg（110000，0.1ml/kg)(11000，0.1ml/kg)（特殊情况受体阻滞剂过量时加大剂量）进展：不推荐首剂、静脉途径使用大剂量(IIb类），2-3次后无反应，可考虑加大10倍剂量？？（01mg/kg）PALS—CPR药物其他复苏药物药物指征阿托品有心动过缓症状碳酸氢钠证明酸中毒、需要碱化纳络酮麻醉药导致的呼吸抑制氯化钙低钙血症、高钾血症、高镁血症钙通道阻滞剂过量利多卡因室性心动过速腺苷室上性心动过速(血液动力学稳定)乙胺碘呋酮难治性室颤/无脉室速（首选）PALS—CPR药物剂量阿托品0.02mg/kg最小剂量0.1mg最大单剂量儿童0.5mg青少年1mg氯化钙20mg/kg（10%氯化钙：0.02ml/kg）碳酸氢钠1mEq/kg（高钾、时间较长、三环抑郁药）纳络酮0.1mg/kg利多卡因1mg/kg20-50ug/kg/min腺苷0.1mg/kg如无效：0.2mg/kg最大单剂量12mg乙胺碘呋酮5mg/kg，5～10ug/kg.minPA