儿童CAP治疗指南精简版

儿童CAP治疗策略社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90由支原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）感染引起的肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等非典型性肺炎儿童肺炎发病率及病死率均较高，危害严重1.WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.2.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.•全球每年有超过两百万年龄5岁的儿童死于肺炎，约占该年龄段儿童死亡总数的1/5，是儿童死亡的主要原因1世界卫生组织调查结果显示：全球每年有1,550,000,000例儿童患肺炎2三大学会儿童CAP治疗指南美国IDSA儿科CAP指南(2011年)日本JRS儿科CAP指南(2007年)中华医学会儿科学分会CAP指南(2007年)IDSA：美国感染病学会JRS：日本呼吸学会三大权威学会分别颁布儿童CAP诊疗指南n=290•细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明确。•不能排除非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南不能排除非典病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南随年龄增长，CAP患者肺炎支原体检出率越来越高•随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高•≥6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体年龄常见病原体少见病原体出生-20天•细菌：大肠埃希氏菌、B族链球菌•细菌：厌氧菌、D族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌•病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒3周-3个月•细菌：肺炎链球菌、大肠埃希氏菌•细菌：百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、b型和不定型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌•沙眼衣原体•病毒：巨细胞病毒、人类偏肺病毒•病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南年龄常见病原体少见病原体4个月-5岁•细菌：肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌•细菌：卡他莫拉菌、结核分枝杆菌、奈瑟脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌•肺炎支原体、肺炎衣原体•病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒•病毒：水痘-带状疱疹病毒、人类偏肺病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)5岁-青少年•细菌：肺炎链球菌•细菌：流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌•肺炎支原体、肺炎衣原体•病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、冠状病毒(警惕SARS病毒)中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90随年龄增长，CAP患儿更常检出肺炎支原体、衣原体中国中华医学会儿科指南（续）中华医学会儿科学分会CAP指南非典型性病原体为CAP重要致病菌肺炎支原体：是5-15岁儿童CAP常见病原，占10%-30%以上肺炎衣原体：是6个月尤其是3个月以内的小儿CAP常见的病原之一，多见于5岁以上儿童，占病原0-20%嗜肺军团菌：是引起重症CAP的独立病原或混合病原菌之一中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90混合感染不容忽视：儿童CAP混合感染率为8-40%，年龄越小，混合感染的机率越高中国中华医学会儿科指南中华医学会儿科学分会CAP指南中华医学会儿科指南、JRS指南提示既然如此，那临床明确病原体的病原学诊断是否可行呢细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌美国CAP患儿临床病原学诊断困难血培养•一般情况下门诊患儿无需做血培养，但对经抗菌素治疗后症状无改善，症状逐渐增多或临床表现为恶化的患儿需进行血培养•怀疑是中至重度细菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患儿需做血培养随访期血培养：•对临床症状明显改善的患儿无需重复血培养•不论临床症状如何，金黄色葡萄球菌感染导致的菌血症需重做血培养•尿抗原检测：假阳性率高，不推荐用于诊断肺炎链球菌肺炎影像学检查：胸片（见右图）混合感染率高：很难将分离出单种病原体，一般情况下是2-3种病原体混合存在，应考虑非典型性病原体的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南日本CAP患儿临床病原学诊断亦很困难•病毒性肺炎和支原体肺炎起初可有肺间质病变，胸部听诊可无异常，当影像学检查诊断为肺炎时，接下来应做血培养、痰培养或者采取鼻咽分泌物培养，以进一步确认病原体；•然而，小儿下呼吸道感染部位无创性取样不易实现，支气管分泌物取样也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；•因此，CAP病原学诊断困难。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276•儿童CAP病原体检测存在一定的难度，病原体培养时间长，一般不做推荐，所以难以区分患儿为哪种类型的CAP•因此，CAP患儿初始经验性治疗已成必然那么CAP患儿初始经验性治疗选择抗菌药物时，应考虑哪些因素呢？IDSA、JRS和中华医学会儿科学分会指南提示美国IDSA和美国儿科感染病协会联合编撰发布的首个儿科CAP指南IDSA指南背景：2011年8月30日颁布此为美国IDSA首个儿科CAP指南儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其临床过程也不同因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨在降低CAP的发病率和死亡率，提高患儿生活质量在门诊CAP患者的经验性治疗中：年龄段怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎5岁(学龄前儿童)阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素奥司他韦≥5岁儿童阿莫西林；当临床症状、实验室和影像学检查均不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素；或阿莫西林/克拉维酸首选阿奇霉素；或克拉霉素，年龄7岁儿童可选红霉素，强力霉素奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.门诊CAP患者•当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而不是所有的大环内酯类药物•当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，选择大环内酯类+β-内酰胺类抗菌素IDSA指南住院CAP患者当怀疑非典型性肺炎时应选阿奇霉素为基础的治疗怀疑细菌性肺炎怀疑非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；当地肺炎链球菌对青霉素耐药率最低氨苄西林或青霉素或头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：加万古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-内酰胺类(怀疑非典型性肺炎)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星奥司他韦或扎那米韦(年龄≥7岁)或帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，扎那米韦需在患者知情的情况下使用没有全部接种乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌结合疫苗；肺炎链球菌对青霉素耐药率明显头孢曲松、头孢噻肟；CA-MRSA：应加万古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+万古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-内酰胺类(诊断不确定时)或克拉霉素或红霉素；年龄7岁：强力霉素；成熟期的儿童或对大环内酯类不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者IDSA指南阿奇霉素为治疗非典型性肺炎的首选药物病原体肠外治疗口服治疗肺炎支原体首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原体或衣原体肺炎首选阿奇霉素或乳糖酸红霉素或左氧氟沙星首选阿奇霉素或克拉霉素或红霉素；年龄7岁的患儿：强力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治疗肺炎支原体、沙眼衣原体和衣原体等非典型性肺炎的首选BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南轻度CAP患儿首选大环内酯类（如阿奇霉素）抗菌治疗严重程度2个月-5岁≥6岁门诊患儿轻度阿莫西林±克拉维酸或氨苄青霉素或广谱头孢烯大环内酯类或四环素入院患儿中至重度氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯氨苄西林±舒巴坦或哌拉西林或广谱头孢烯±大环内酯类或四环素极重度碳青霉烯类±大环内酯类UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南年龄≥6岁、无排痰性咳嗽的患儿应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗总结IDSA、JRS指南和中华医学会儿科指南均指出：CAP的病原体临床诊断困难，故初始针对性治疗不现实，因此，初始经验治疗已成必然。国内外临床研究结果显示：非典型性肺炎发生率高、症状严重，进展快，易发展为重症。故初始经验性选择抗菌药物时应考虑覆盖非典型性病原体的抗菌药物为基础的治疗方案。2011年IDSA指出：阿奇霉素是覆盖非典型病原体的首选用药，而非所有的大环内酯类药物。谢谢!