创伤性窒息-浙江大学

胸部损伤ThoracicTrauma浙江大学医学一系心胸外科王永清疾患“病”“伤”“发达社会疾病”！！20世纪初60年代后21世纪创伤的发生率迅速增加第3位第4位第7位创伤是当今社会最为常见的疾患之一2010年全球因道路交通伤就夺去近134万人的生命，并导致全球5000万人受伤。胸部损伤在创伤中甚为常见，致死率约占创伤死亡的25%，仅次于颅脑伤。病理生理变化PATHOPHYSIOLOGICALCHANGE损伤程度：轻度（Mild）:Nointrathoracicvisceralphysiologicalfunctionalchangeandcanbecuredbynon-surgicaltreatment.重度（SEVERE）:Deathwillbehappenedinashorttimeifnoprompteffectivetreatmenttake.分类Classification闭合性损伤(Closedtrauma)开放性损伤(Opentrauma)（穿透伤、胸壁伤）临床表现CLINICALPRESENTATION症状(Symptoms)：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。体征(Physicalsigns)：胸壁挫裂伤、反常呼吸(paradoxicalrespiration)、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。诊断DIAGNOSIS根据临床表现(Basedonclinicalpresentation)胸膜腔穿刺或心包腔穿刺(Pleuralpunctureorpericardialpuncture)胸部X线检查(ChestX-ray)床边B超(Bed-sideB-modeultrasony)其它（CT、MR、造影……）初期诊疗程序INITIALDIAGNOSTIC-TREATMENTPROCESS⑴初诊时，清醒病人问主诉，昏迷病人靠体征。严重胸部创伤病人应立即寻找危及生命的创伤。⑵对心跳呼吸停止的的病人，立即施行CPR。心跳呼吸恢复后应尽快就地做必要的检查，如胸腔穿刺、床边X线摄片、床边B超、血液检验等，明确诊断后进行针对性治疗。⑶千万别漏诊胸部以外的损伤，如腹部、脊柱、颅脑、骨盆、四肢等。初期诊疗程序INITIALDIAGNOSTIC-TREATMENTPROCESS⑷有下列情况的病人，应及时剖胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血②经胸膜腔引流后，仍持续大量漏气③心脏出血引起心包填塞④胸腹联合伤、膈肌破裂⑤胸膜腔内较大异物存留⑥胸壁大块缺损肋骨骨折RIBFRACTURE单根肋骨骨折或多根肋骨骨折单处肋骨骨折或多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折（连枷胸）闭合性肋骨骨折或开放性肋骨骨折1~3肋较少发生骨折，4~7肋最易骨折，8~12不易骨折。除了外伤性骨折外，有病理性骨折发生。单根肋骨骨折的病理生理Pathophysiologyofsingleribfracture如肋骨断端向内移位刺破血管，可引起出血；刺破胸膜和肺组织，可引起气胸、血胸、皮下气肿等。多根多处肋骨骨折的病理生理Pathophysiologyofmultipleribfracture胸壁出现软化区（连枷胸Flailchest）反常呼吸（缺氧和二氧化碳滞留）纵隔扑动（影响静脉血液回流）严重者发生呼吸循环衰竭临床表现及诊断CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS症状：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。体征：胸壁伤痕、反常呼吸、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。胸部X线检查：可见肋骨骨折断端，还可判断有无气胸、血胸存在。治疗TREATMENT闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓、防治并发症。连枷胸：1、保证呼吸道通畅2、纠正反常呼吸运动：（胸壁软化区包扎固定或牵引固定或呼吸机“内固定”或手术内固定）3、处理合并症开放性肋骨骨折：清创+内固定+抗感染。气胸Pneumothorax定义：胸膜腔内积气称为气胸。分类：1.闭合性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织、支气管破裂口进入胸膜腔。2.张力性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织或支气管活瓣状破裂口进入胸膜腔。3.开放性气胸：胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口进入胸膜腔。闭合性气胸ClosedPneumothorax致伤原因：多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气从肺破裂口进入胸膜腔。临床表现及诊断：小量者（肺萎陷在30%以下）呼吸和循环影响较小。大量者有胸闷气促症状、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气。治疗：小量者可自行吸收或胸膜腔穿刺；大量者行胸膜腔引流术。胸腔穿刺THORACENTESIS气胸X线表现开放性气胸OpenPneumothorax致伤原因：多为刀刃锐器或弹片火器致伤胸壁，造成胸膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口随呼吸运动自由出入胸膜腔。空气出入的量与胸壁伤口大小密切相关。病理生理PATHOPHYSIOLOGY伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。（肺容积减少）两侧胸膜腔压力不等，呼吸时产生纵隔扑动。（影响静脉血液回流心脏）重复呼吸含氧低的气体。（缺氧）临床表现及诊断CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS气促、呼吸困难症状，发绀、休克、空气通过胸壁伤口出入的吹风声音。气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气、肺萎陷。治疗TREATMENT急救处理及方法：1.转开放性气胸为闭和性气胸,然后穿刺胸膜腔抽气减压,解除呼吸困难。2.闭式胸腔引流。3.疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。致伤原因：常见于肺破裂或支气管裂伤，破裂口形成单向活瓣，吸气时空气通过破裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，如此，胸膜腔内气体不断增加，压力不断增高所致。张力性气胸TensionPneumothorax病理生理PATHOPHYSIOLOGY胸膜腔内高压的气体不仅致使伤侧肺受压而塌陷，而且推移纵隔，使健侧肺也受压，气体交换严重受限，静脉回流受阻，心排血量下降，组织缺氧。临床表现CLINICALPRESENTATION病人极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、紫绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿，伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。胸部X线显示伤侧胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，多数病人有纵隔和皮下气肿。胸腔穿刺时可见高压气体将针筒芯向外推出。治疗TREATMENT急救可用大号的针头刺入患侧胸部锁骨中线第二肋间胸腔内，将张力性气胸变为开放性气胸（即穿刺减压）。条件允许的情况下，可行胸腔闭式引流术。疑有支气管断裂应及早剖胸手术。血胸Hemothorax胸膜腔内积血称为血胸。主要来源于：1.肺组织或膈肌裂伤出血2.肋间血管或胸廓内血管受损后出血3.心脏、大血管以及心包受损后出血。4.胸椎骨折病理生理PATHOPHYSIOLOGY失血引起的改变——可致休克。胸腔积血引起的改变——压迫肺使之萎陷,并将纵隔推向健侧。形成凝固性血胸——凝血块机化后形成纤维组织束缚肺膨胀，影响呼吸功能。细菌感染——形成脓胸。临床表现及诊断CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS小量血胸（500ml以下），可无明显症状。中量血胸（500~1000ml）和大量血胸(1000ml),可表现低血容量症状和胸膜腔积液征象，胸部X线显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位，如合并气胸则显示有液平面。B超检查能探测到积液。胸腔穿刺抽出血液，即可确诊。临床表现及诊断CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS进行性血胸：1、心率逐渐增快、血压持续下降；2、输血补液后，血压不回升或升高后又下降；3、血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降；4、胸腔穿刺抽不出血液，但胸膜腔阴影继续增大；5、胸管放入后当即引出1500ml血液或引流量持续3小时大于200ml/hr。感染性血胸：1、高热、寒颤、疲乏、出汗；2、白细胞计数升高，胸腔穿刺涂片检查和细菌培养提示感染。治疗TREATMENT非进行性血胸：小量血胸：自然吸收或胸腔穿刺抽液。中大量血胸：输血补液，胸腔闭式引流术，抗感染。进行性血胸：立即补充血容量，及时剖胸探查。感染性血胸：尽早剖胸手术。如转变为脓胸，则按脓胸处理。肺挫伤Pulmonarycontusion致伤原因：大多发生于胸部严重闭合性损伤，常伴有骨性胸廓损伤；也可见于肺爆震伤（高压气浪或水波浪引起的肺损伤）。肺挫伤的严重程度取决于钝性暴力作用的部位及其面积。暴力作用的面积越大，作用力越强，肺挫伤的严重程度和挫伤面积就越大。病理生理PATHOPHYSIOLOGY肺挫伤后肺泡内及间质渗血和水肿、炎性反应，影响肺泡内气体交换，导致通气/血流比例失调和肺血管阻力增加，使得肺动脉压升高，肺血减少，氧输送亦减少，加重缺氧和二氧化碳储留。临床表现及诊断CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS症状：呼吸困难、咯血或血性泡沫痰。体征：肺部罗音。肺野呈现斑片状阴影。治疗Treatment指脉搏氧饱和度监测、动脉血气分析、心电监护和恰当的呼吸机设备是治疗成功的保障。有明显低氧血症的病人（未吸氧状态下PaO265mmHg或8.6kPa,SaO290%）在受伤后1小时以内需气管插管、呼吸机支持治疗。肺挫伤后对水和晶体液非常敏感，稍不小心就会增加肺水肿和心肺功能负担。若病人休克，应适量输全血、血浆或白蛋白。肺挫伤后容易合并感染，故主张应用抗生素。至于激素治疗尚有争议。气管及支气管损伤Trachealinjuryorbronchialinjury气管及支气管损伤不常见，是初期评估时常会漏诊的具有潜在致死性创伤。在钝性伤中,多数发生在距离气管隆突2~3cm处的主支气管段的裂伤。大多数病人当场死亡，能够到达医院的那些患者也极大可能会死于复合伤。诊断和治疗DIAGNOSISANDTHERAPY诊断：有咯血、皮下气肿；闭式胸腔引流有持续大量漏气；支气管镜检查能够确诊其裂伤的部位。治疗：如裂伤仅占气管支气管周径三分之一以下，并经胸腔闭式引流后肺能复张时，可以观察，否则应进行外科手术修补。心脏损伤CARDIACINJURY致伤原因：•钝性心脏损伤：多由胸前区撞击、挤压、坠落、冲击等暴力所致。钝性伤可导致心肌挫伤、心室破裂或瓣膜损伤。•穿透性心脏损伤：多由锐器、刃器或火器所致，近年来由心导管所致的医源性心脏损伤有所增多。心肌挫伤MYOCARDIALCONTUSION临床表现及诊断：1、轻者可无明显症状，中重度者可表现胸痛、心悸，甚至心绞痛的症状。2、心电图ST-T改变或心律失常；超声心动图可显示心室壁运动受限、心包积液等改变；3、肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTn)值可升高。治疗：诊断心脏挫伤的病人在第一个24小时内应予心电监护，度过这一阶段后，突发心律失常的风险将逐步降低。一般治疗包括休息、吸氧和镇痛；特殊治疗主要针对心律失常和心力衰竭等致死性并发症。穿透性心脏损伤Penetratingcardiactrauma临床表现及诊断：1、胸部伤口位于心脏体表投影区域；2、心脏压塞体征(静脉压上升、动脉压下降、心搏微弱）；3、失血性休克。治疗：已有心脏压塞或失血性休克者应立即施行急诊开胸手术。对部分心脏介入诊治过程中发生的心脏损伤，可作心包穿刺治疗或心包引流术。创伤性膈肌破裂Traumaticdiaphragmaticrupture95%的膈肌破裂多发生在左侧，可能与肝脏在右侧对膈肌有支撑和保护作用有关。膈肌受伤破裂后，由于胸腹腔存在的压力阶差，足以使腹腔内脏器疝入胸腔，疝入胸腔的脏器以胃最多见、其次为脾、结肠、小网膜、小肠及肝脏。诊断与治疗DIAGNOSISANDTREATMENT临床表现及诊断：呼吸困难、腹痛腹胀呕吐（疝入胸腔的脏器发生嵌顿与绞窄），伤侧呼吸音降低，胸部X线检查缺乏完整的膈肌阴影。CT检查可