CRRT的置换液与枸橼酸抗凝

CRRT的置换液与枸橼酸抗凝四川大学华西医院张凌CRRT的构成与实施关键点2每天需要40-50L的置换液关键点1需要既安全且有效的抗凝剂连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点3需要建立通畅的血管通路枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在CRRT机器上该如何连接？费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？枸橼酸抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。常规使用普通肝素抗凝（4000IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。入院后查PT120s，APTT180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度99%。查血气：PO2145mmHg，PH7.23，HCO3-13.2mmol/L，BE-11，K＋6.4mmol/L，Ca2＋0.73mmol/L。血生化：TB15µmol/L，AST243IU/L，Cr924µmol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。病例介绍2-1治疗经过患者是否具有透析指征由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。透析模式该如何选择CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态有证据显示IHD可诱发颅内压增高有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复治疗经过抗凝方式面临挑战无肝素抗凝vs.枸橼酸抗凝入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管。患者住院第2d进行了开颅手术患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT62s，APTT180s。问题到底出来哪？触目惊心的肝素封管液CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万单位如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位肝素封管液进入体内无法避免封管操作不当患者肢体活动患者体位改变导管尖端的自由弥散重新追溯患者颅内出血的本源患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？肝素钠的代谢特点：透析给药5min开始发挥作用15min后药物浓度达到高峰血中半衰期约1.5至2h4-6h体内代谢排尽肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。枸橼酸封管液的初次认识枸橼酸钠封管液肝素钠封管液凝血功能影响无影响APTT明显延长出血风险无影响明显增加肝素相关性血小板减少无影响有生物相容性佳一般抗菌效能高低血栓发生几率相当相当导管更换频率溶栓比例住院时间枸橼酸的封管优于传统的肝素高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。枸橼酸封管液使用注意事项枸橼酸封管液的绝对安全性推荐4%-8%的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/dCRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何影响。华西医院使用经验：4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。患者面临的CRRT治疗问题2无肝素抗凝带来的连锁反应记忆犹新的一个电话----凌晨3点钟：“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿还在扩大。。。”“我们用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。。。”我们必须客观的认识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全。无肝素抗凝带来的级联恶性循环无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤（容量控制）不能得到保证血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加如何正确的看待无肝素抗凝治疗决策的改变枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2009年正式在华西医院开展，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者。患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（24h），每天治疗时间为18-24h。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者从此，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L）有研究发现外周血游离钙低于0.8mmol/L具有一定的全身抗凝作用；对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平1、挤压综合征2、慢性肾功能衰竭3、重症急性胰腺炎枸橼酸钠在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根三羧酸循环有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB60umol/L不可逆的低血压90/60mmHg不可逆的低氧血症60mmHgCRRT治疗中的置换液的配方液体A•液体4L/袋•Na113mmol/L•Cl118mmol/L•Ca1.6mmol/L•Mg0.98mmol/L•Glu10.6mmol/L液体B•液体250ml/瓶•Na59.5mmol/L•HCO3-59.5mmol/L混合后•PH7.40•Na141mmol/L•Cl110mmol/L•Ca1.5mmol/L•Mg0.75mmol/L•Glu10.0mmol/L•HCO3-35mmol/L2020/2/1224CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（PH7.0~7.1）碱性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠酸性碱性中性PH=7.40中性PH=7.40枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠减量酸性碱性酸性PH7.40中性PH=7.404%枸橼酸钠中性1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性当枸橼酸在体内不能充分代谢时5%碳酸氢钠减量酸性碱性酸性PH7.40中性PH=7.404%枸橼酸钠中性1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性酸性PH7.405%碳酸氢钠减量枸橼酸钙+游离钙0.5游离钙1.0-1.34%枸橼酸钠进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症游离钙1.0-1.3游离钙进行性下降枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现枸橼酸抗凝的急性中毒特点总量超过10%的枸橼酸不能代谢来势汹汹，有致死性风险表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症枸橼酸抗凝的慢性中毒表现总量不超过10%的枸橼酸不能代谢其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量病例介绍2-22011年普通ICU46床患者男，40岁，65kg，因“重症肺炎，感染性休克”行气管插管转入ICU进行治疗。经机械通气、积极补液、抗感染治疗尿量仍不能恢复，血肌酐进行性升高，给予前稀释CVVH治疗。采用枸橼酸抗凝，治疗剂量为30ml/kg/h。行CVVH治疗进入第5d，尿量仍未恢复，虽然仍间断吸出血性痰液，但呼吸状态明显改善，经呼吸治疗师评估后，于当日16:00停用所有镇静药物，由有创呼吸机过度为无创呼吸机，呼吸频率30-40bpm，HR134bpm，氧饱和度93-98%之间，血压155/75mmHg。当日19:00患者突感呼吸困难，烦躁，氧饱和度波动与80-85%之间，血压下降至82/40mmHg，血气分析提示严重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。20:40进行气管插管有创呼吸机辅助通气，吸出大量血性痰液，血压恢复至128/72mmHg，氧饱和度恢复至98%-99%。诊疗经过【临床问题】患者19:10血气指标突然恶化的主要原因是什么？患者气道出血堵塞气道导致氧合指数下降，低血压，继而发生枸橼酸中毒，隧改为无肝素抗凝。8点40分再次进行气管插管后，呼吸状态改善，再次改为枸橼酸抗凝。小结枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管适用于活动性出血的患者警惕肝素封管液带来的潜在风险正确对待无肝素抗凝，灵活掌握其应用指征枸橼酸抗凝代谢较为复杂，应结合患者实际情况进行调整没有最佳的抗凝方式只有最佳的抗凝策略故事背景CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用一位超过5个器官功能衰竭的患者通过CRRT治疗奇迹般获救CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用一位24岁的汶川挤压综合征患者经CRRT治疗23天后成功保肢CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用40%17%2008WenchuanEarthquake10%MortalityundergoingdialysisUnderCRRT36%39%25%UnderCRRT+IHDUnderIHD75%手工配置置换液已不能满足临床需求月治疗量达5000h置换液需求超过160袋/天配置1袋置换液需要30min手工置换液存在的问题●浪费大量人力资源●无菌操作难以规范●溶质浓度误差较大●置换液保存时间短●易导致医源性感染5000h商品化置换液在特殊环境下应运而生2006年申请专利2008年成功转化国药准字H20080452CRRT治疗中的置换液的无菌原则1•液体生产过程中的无菌2•液体配置过程中的无菌3•液体保存过程中的无菌4•液体使用过程中的无菌商品化置换液Online置换液手工配置置换液生产方式由生产线统一加工配置，并做无菌消毒处理由血液透析滤过机在线生产并装袋由手工将各种溶质成分配置在三升袋中细菌学质量优较优影响因素较多保存时间12-24月24h内24h内溶质的稳定性优优影响因素较多酸碱电解质调节方便不易调节方便个体化配置较易较难容易商品化置换液与手工置换液的比较卫计委2013年指出CRRT需使用商品化的置换液死亡率无差异2015Meta：评估AKI患者以乳酸盐缓冲液及碳酸氢盐缓冲液行CRRT治疗的有效性以及安全性CochraneDatabaseSystRev2015;3:CD006819在碱剩余、PH值、二氧化碳分压、中心静脉压以及血浆电解质等，乳酸盐及碳酸氢盐缓冲液均无差异碳酸氢盐缓冲液可能有利于减少低血压事件碳酸氢盐缓冲液可能有利于降低心血管事件严重缺氧、休克、肝功能衰竭及高乳酸血症或乳酸不耐受（如CRRT过程中中血乳酸5