喉罩的临床使用

喉罩的临床使用右江民族医学院附属医院麻醉科韦忠良喉罩（LMA）是一种特殊型的通气管，在其通气管的前端衔接一个用硅橡胶制成的扁长形套，其大小恰好能盖住喉头，故有喉罩通气管之称。LMA起源于英国，己被广泛应用于临床全身麻醉施行呼吸管理，今在美国也己逐渐被采用，并作为一种新的麻醉方法正在各国普及应用。喉罩与气管内插管法和面罩法并列为第三种全身麻醉法。在急救复苏方面，英国、美国经常培训救护人员使用LMA，已将LMA作为成人气道维持和基本生命支持的一种替代器具。LMA系在盲探下插入，不需要使用喉镜显露声门，故使用较为方便，优点较多。但喉罩价格昂贵，也存在某些问题需要警惕，并谋求解决。喉罩应用的总失败率可达5%之多。LMA的型号目前有七种型号的LMA:1号：用于＜5Kg的新生儿和婴儿1.5号：用于体重5~10Kg的婴儿2号：用于体重10~20Kg的小儿2.5号：用于体重20~30Kg的小儿3号：用于体重30~50Kg的小儿及成人4号：用于体重50~70Kg成年人5号：用于体重＞70Kg成年人喉罩置入的适应症①需要气道保护而又不能行气管内插管的病人。②需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。③仅供受训过的麻醉医师使用，用前须经患者同意。④面部或颈椎病的患者特别有用。⑤门诊手术的全麻病人。⑥紧急气道救援。⑦困难插管。⑧不稳定颈椎病人的全麻。⑨当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。⑩可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。喉罩置入的禁忌症①未禁食的病人。②病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变;③张口度难于通过喉罩者。喉罩的优点①使用方便、迅速、气道维持更容易。②无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高。③对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。④建立气道以便自主通气和控制通气。⑤LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。⑥避免气管内粘膜损伤。⑦在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。⑧麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。喉罩的缺点①密封效果不好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。②LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。③标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。④口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。临床应用喉罩的类型临床应用的喉罩类型有5种类型，根据发展水平分为第一代、第二代和第三代喉罩，根据功能可分为以下五种类型:①经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩。②可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气。③加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。④可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成功率较高。⑤胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。可防止返流误吸。喉罩置入规程各种喉罩插管应用的共同步骤：选择喉罩型号、检查喉罩完好情况、喉罩抽气塑形、上润滑剂、麻醉诱导、经口盲插、喉罩注气、术毕拔喉罩。操作置入技术有三种方法，第一种可按经典喉罩插管法。第二种借助金属辅助柄。第三种借助食道探条。第三种方法喉罩到位率较高。喉罩置入前的麻醉（1）异丙酚静脉诱导：在面罩去氮，静脉注射异丙酚诱导后即可置入喉罩，无须使用肌松药。但绝对不能用硫喷妥钠静脉诱导，因极容易引起严重喉痉挛。（2）神经安定镇痛麻醉：在面罩去氮，静脉注射氟哌啶芬太尼合剂结合表面麻醉后即可置入喉罩。（3）吸入全身麻醉：在吸入七氟烷诱导至咽喉反射消失、下颌松弛后即可置入喉罩，但需注意麻醉不能过浅。喉罩置入法（1）盲探法：较常用，有两方法：①常规法：头轻度后仰，操作者左手牵引下颌以展宽口腔间隙，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿舌正中线贴咽后壁向下置入，直至不能再推进为止；②逆转法：置入方法与常规法基本相同，只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，轻巧旋转180゜（喉罩口对向喉头）后，再继续往下推置喉罩，直至不能再推进为止。喉罩置入的最佳位置最佳位置是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口针对声门。将罩周围的套囊充气后，即可在喉头部形成闭圈，从而保证了通气效果。＜10岁的患儿置入喉罩的平均深度=10cm+0﹒3×年龄（岁）鉴定喉罩位置是否正确的方法具体有两种鉴定法：①利用纤维光导喉镜置入喉罩进行观察，标准是：1级（仅看见会厌）；2级（可见会厌和声门）；3级（可见会厌，即部分罩口己被会厌覆盖）；4级（看不见声门，或会厌向下折叠）。②置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏的程度，听诊两侧呼吸音是否对称和清晰；听诊颈前区是否有漏气杂音。注意事项（1）与气管内插管者基本相同，注意通气效果，尤其是PetCO2，在小儿常有上升趋势。（2）密切倾听呼吸音，以便及时发现反流误吸。（3）正压通气时，气道内压不宜超过20cmH2O，否则易发生漏气或气体入胃。（4）手术结束后，麻醉尚未完全转浅时，可吸引罩内积存的分泌物，但需注意吸痰管不能直接接触喉头，因易诱发喉痉挛。（5）喉罩对气管的刺激较小，待病人清醒或在指令下能够自行张口时，再拔除喉罩。（6）喉罩不产生食管括约肌闭合的作用，相反使食管下端括约肌张力降低。因此，要时时警惕有可能突然发生胃内容物反流误吸的危险。饱胃或胃内容物残留较多的病人，禁忌使用喉罩。（7）严重肥胖或肺顺应性降低的病人，在喉罩下施行辅助呼吸或控制呼吸，往往需要较高的气道压（＞20cmH2O）。因此，容易出现漏气现象和气体进胃诱发呕吐的危险，因此应列为禁忌。一旦发生反流和误吸，应立即拔除喉罩，清理呼吸道，并改用其他通气管方式。（8）有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等，禁忌使用喉罩。（9）需要特殊手术体位如俯卧位的病人，也不宜使用喉罩。（10）浅麻醉下置入喉罩，容易发生喉痉挛，应如深麻醉待喉反射后再置入喉罩。（11）喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔。若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，其罩端导管处不能打折，以防造成损伤。完成插入生要将喉罩妥善固定。（12）注意选择适当大小的喉罩，喉罩过小常致插入过深，造成通气不良；喉罩过大不易到位，容易漏气。（13）喉罩在使用前，应常规检查罩周套是否漏气。（14）置入喉罩后，不能作托下颌操作，否则易导致喉痉挛或喉罩移位。（15）术中密切注意有无呼吸道梗阻。呼吸道分泌物多的病人，不易经喉罩清理分泌物。存在的问题1．喉罩不能正确到位时，易致麻醉不平稳或肌松不满意，多数与喉罩在咽后壁至下咽腔之间的旋转度不能达到规定的90゜有关。2．喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分阻塞。自主呼吸完全受阻。3．喉罩可能覆盖部分食管口，致辞正压通气时出现胃膨胀和反流现象。谢谢