陈哲课件：神经系统检查全部

1神经系统检查NEUROLOGICALEXAMINATION2目的要求•(一)了解：•感觉功能、自主神经功能检查的方法。•(二)熟悉：•神经系统检查的内容。•(三)掌握：•运动功能、神经反射的检查方法及临床意义。3神经系统检查工具•叩诊锤reflexhammer•棉签•圆头针•眼底镜ophthalmoscope•近视力表•电筒•音叉tuningfork•压舌板4辅助检查不能取代临床方法一个中年男性，下肢无力病人。腰椎MRI提示腰椎间盘L4-5突出。NS体格检查发现下肢Babinski征阳性。5神经系统检查内容•脑的高级功能（Higherfunctions）•颅神经（Cranialnerves）•运动功能（Motorsystem）•感觉功能（Sensorysystem）•神经反射（Reflexes）•自主神经功能（Autonomicnervoussystem）6高级功能检查EXAMINATIONOFTHEHIGHERFUNCTIONS•意识Consciousness•精神状态Mentalstatus•言语Speech7意识障碍•嗜睡（somnolence）•昏睡（stupor）•昏迷（coma）:轻度昏迷中度昏迷重度昏迷8精神状态Mentalstatus•智力Intelligence•定向力Orientation•记忆力Memory9言语障碍及检查•失语aphasia•失用apraxia10颅神经检查•一嗅二视三动眼•四滑五叉六外展•七面八听九舌咽•迷副舌下十二全11•（一）嗅神经•嗅神经是第一对颅神经，检查时嘱被检查者闭目并压住一侧鼻，然后用盛有气味而无刺激性溶液的小瓶或有特殊气味的物品（如醋、酒、香烟或香皂等）置于另一鼻孔下，让被检查者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或两侧嗅觉正常、减退、或消失等，功能障碍提示同侧嗅神经损害。嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍。12•（二）视神经•视神经是第2对脑神经。视神经的检查包括视力、视野和眼底检查。（前面已经讲过）•（三）动眼、滑车、展神经这三对神经分别为第3、4、6对脑神经，同司眼球运动，合称眼球运动神经，可同时检查。13[检查内容]--眼睑：注意两侧眼裂是否对称，有否眼睑下垂，正常人上睑边缘复盖角膜上部1－2毫米–眼球：观察有无前突或下陷–眼球活动或眼震：嘱头不动，眼球随检查者手指上下左右，各方活动时有否眼球不自主有规律来回运动――眼震（眼震可分为水平，旋转和垂直相）–瞳孔：形态、大小，两侧是否等大等圆。直径3～4mm。﹤2mm瞳孔缩小；﹥5mm瞳孔扩大。–光反射：（直接、间接）–调节、辐辏反射：先向远处看，然后注视放在眼前仅数厘米远的物体应出现眼球内聚，瞳孔缩小14上斜肌外直肌下斜肌内直肌上直肌下直肌•动眼神经---提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌•滑车神经---上斜肌•外展神经---外直肌临床意义动眼N麻痹—上睑下垂;眼球向内、上、下方活动受限;集合反射与调节反射均消失。滑车N麻痹—向下及外展运动↓。外展N麻痹—外展障碍15动眼神经Oculomotor-CNIII滑车神经Trochlear-CNIV展神经Abducens-CNVI16（四）三叉神经为第五对脑神经。•分布–第一支（眼支）的感受器分布于下额部、上眼睑、角膜和鼻部–第二支（上颌支）的感受器分布于下眼睑、上颌、颊部和上唇–第三支（下颌支）：混合。感受器分布于下唇及下颌部；运动纤维—支配咀嚼肌群。12317•检查方法–感觉：检查面部两侧第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配区及面中间和周边的痛温触觉。–运动：双手触按双侧颞肌、咀嚼肌，瞩患者作咀嚼动作，对比肌力强弱；再嘱其张口观察下颌有否偏斜。–角膜反射：患者睁眼向内侧注视，以细棉絮从视野外接近并轻触外侧角膜，正常反应为被刺激侧和对侧迅速出现眼睑闭合。18三叉神经角膜眼轮匝肌角膜反射弧：三叉神经的眼神经三叉神经节三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经（出现闭眼反应）19临床意义--感觉↓或消失—感觉支病变(眼支、上颌支及下颌支的感觉纤维)引起周围性感觉障碍;三叉神经脊束核受损时呈剥洋葱皮样感觉障碍。--肌萎缩、肌力↓、下颌偏向一侧—患侧运动支受损;--直接与间接角膜反射(—)—传入障碍，见于三叉N病变;--直接角膜反射(—)、间接角膜反射(+)—传出障碍，见于患侧面N瘫痪。–在三叉神经有刺激性病变时，可在三个分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上颌孔（上颌支）和颏孔（下颌支）处有压痛点，按压时常可诱发疼痛，又称触发点、诱发点。–三叉神经痛常见的病因有牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎或下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤等20三叉神经21三叉神经Trigeminal-CNV22•（五）面神经为第7对脑神经，主要支配面部表情肌和具有味觉功能。•1、视诊观察额纹及鼻春沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪向一侧。•2、运动嘱病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍。•3、味觉将不同味感感的物质以棉签涂于舌面不同部位测试味觉，面神经损害者则舌前2/3味觉丧失。23面神经Facial-CNVII•外观额纹鼻唇沟,眼裂,口角•运动面瘫•味觉舌前2／3味觉丧失2425中枢型常见于脑血管病变、肿瘤或炎症等；周围型可由寒冷刺激，耳部或脑膜感染、听神经纤维瘤等引起26面神经27面神经中枢性面瘫周围性面瘫28•（六）位听神经为第8对脑神经，包括前庭神经及耳蜗神经。•1、听力检查（前面已讲过）•2、前庭功能检查询问被检查者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无减弱或消失。29•（七）舌咽、迷走神经为第9、10对脑神经，两者在解剖与功能上关系密切，长同时受损。•1、运动发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致系，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。•2、检查咽反射时，用压舌板轻压左侧或右侧咽后壁，正常者可有恶心反应，有神经损害者则反射迟钝或消失。•3、感觉舌后1/3的味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。30•1．真性延髓（球）麻痹：指疑核和舌咽、迷走神经受损时出现的一侧或双侧软腭麻痹、咽反射减弱或消失、饮水呛咳、吞咽困难和发音嘶哑的征象。相当于肢体的下运动神经元性瘫痪。•2．假性延髓麻痹：指支配疑核的双侧皮质脑干束受损后出现的腭咽喉诸肌麻痹现象，但咽反射存在，可伴双侧锥体束征等。相当于肢体的上运动神经元性瘫痪。31(八)副N(Ⅺ)副N核位于延髓和颈髓上段。副N支配胸锁乳突肌、斜方肌(耸肩和转头动作)。1.检查法观察患者两侧胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。嘱患者做对抗阻力的耸肩、转头动作，比较两侧肌力。2.临床意义一侧副N或核受损时，该侧斜方肌萎缩、垂肩、耸肩无力、头不能转向对侧或转头无力。见于副N损伤和颈椎骨折等。一侧副N核以上部位(受双侧皮层控制)损伤时，仅有对侧肩下垂和耸肩困难，而转头正常。于脑外伤、脑肿瘤和脑血管病等。32(九)舌下N(Ⅻ)舌下N核位于延髓，并只受对侧大脑皮质运动区支配。舌下N支配舌肌运动。1.检查法让患者伸舌，观察有无舌肌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。2.临床意义舌下N麻痹分中枢性和周围性两种。(1)中枢性病变部位在一侧舌下N核以上，包括：皮质、皮质脑干束等受损。临床表现为病变对侧舌肌瘫痪，伸舌时舌偏向健侧，无舌肌萎缩及肌束颤动(伴有偏瘫)。(2)周围性一侧舌下N或核受损。临床表现为病变侧舌肌瘫，伸舌时偏向患侧，伴舌肌萎缩及肌束颤动;两侧麻痹时，表现为两侧舌肌均有萎缩和肌束颤动，舌肌不能运动，可有构音障碍、吞咽困难等。见于多发性N炎、脊髓灰质炎等。33二、运动功能检查•运动包括随意和不随意运动，随意运动由锥体束司理，不随意运动（不自主运动）由锥体外系和小脑司理。34运动系统检查•肌力Musclestrength•肌张力Muscletone•不随意运动Involuntarymovements•共济运动Coordination35(一)肌力肌力(musclestrength)是指肌肉运动时的最大收缩力。1.检查法(1)主动法嘱病人作主动运动(肢体屈伸)，医师观察其肌力和活动范围。(2)被动法医师与病人作对抗运动，以测定其肌力。ScoreDescription0完全瘫痪，测不到肌肉收缩1仅测到肌肉收缩，但不能产生动作2肢体在床面上水平移动，但不能抬离床面3肢体能抬离床面，但不能抗阻力4能抗阻力动作，但较正常差5正常肌力362.临床意义肌力的减弱或丧失称为瘫痪。由上运动N元和下运动N元组成的随意运动N传导通路，不论哪个N元受损，都会产生瘫痪。瘫痪的分类：不完全性瘫或轻瘫—肌力减弱;完全性瘫或全瘫—随意运动丧失。中枢性瘫痪—又称硬瘫;周围性瘫痪—又称软瘫。单瘫偏瘫截瘫交叉瘫按程度分按部位分按形式分37(1)中枢性瘫痪为上运动N元损伤，又称硬瘫。特点为：肌张力增强、腱反射亢进、肌萎缩不明显、出现病理反射。又分为：①皮质型出现对侧上肢或下肢的单瘫或面瘫。②内囊型出现对侧的三偏综合征(偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲)。③脑干型出现交叉性瘫痪，即对侧肢体(中枢性)偏瘫和同侧脑N(周围性)瘫痪(Ⅴ、Ⅶ)。④脊髓型皮质脊髓束颈膨大(C5～T2)受损，为高位截瘫，即上肢为周围性瘫痪;下肢为中枢性瘫痪。皮质脊髓束腰膨大(L1～S2)受损，为截瘫，即双下肢周围性瘫痪。四肢瘫38(2)周围性瘫痪为下运动N元受损伤，又称软瘫。特点为：肌张力降低、腱反射及浅反射均↓或消失、肌肉松弛萎缩变软、无病理反射。中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别表。鉴别点中枢性瘫痪周围性瘫痪瘫痪分布范围较广：单瘫、偏瘫、截瘫、交叉瘫范围较局限，以肌群为主肌张力增强减弱肌萎缩不明显明显腱反射增强或亢进减弱或消失病理反射(+)(-)肌束颤动无可有39(二)肌张力肌张力(muscletension)是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时遇到的阻力。其实质是一种牵张反射。1.检查法嘱病人肌肉放松，触摸其肌肉，注意其硬度;持病人肢体作被动运动时所遇阻力来判断。2.临床意义(1)肌张力增高触摸肌肉有坚实感，屈伸肢体时阻力增加。有两种情况：①痉挛性锥体系损害时，被动运动开始时阻力较大，终末时突然减弱，称为“折刀现象”。②强直性锥体外系疾病时，一组拮抗肌群的肌张力均增强，在作被动运动时，如同弯曲铅管，故称“铅管状”肌张力增强;如同时伴有震颤，可出现齿轮顿挫样感觉，称“齿轮强直”。40(2)肌张力降低即肌张力↓或消失，肌肉松软，关节可过伸。见于下运动N元病变(如周围N炎、脊髓前角灰质炎)、肌源性病变和小脑病变。是患者意识清楚的情况下，随意肌不自主地收缩所发生的一些无目的的异常动作，多为锥体外系损害的表现。表现如下。1.震颤(tremor)是两组拮抗肌交替收缩所引起的一种肢体摆动(不自主的抖动)动作。(1)静止性震颤(又叫大震颤或粗震颤)在静止时表现明显，动作如同“搓丸”样，在动作时可减轻或暂时消失，睡眠时消失，伴有肌张力增高。见于震颤麻痹(Parkinsonˊsdiseese)(三)不随意运动(不自主运动)41(2)动作性震颤(又叫意向性震颤)在动作时出现，在动作终末、愈近目的物时愈明显，休息时消失。见于小脑疾病。(3)老年性震颤与震颤麻痹相似，动作比较细微，常表现为点头或摆头动作，一般不伴有肌张力改变。多见于老年动脉硬化患者。(4)扑翼性震颤震颤动作多在腕掌部。常见于肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。(5)小震颤(又叫细震颤)常见于甲状腺功能亢进者。422.舞蹈样运动(choreicmovement)为肢体的一种快速、不规则、无目的、不对称的运动，手指间断性伸缩、摆手、伸臂等。持续时间不长，在静止时也可以发生;也可表现在头面部，如作鬼脸、转颈、耸肩等。可因外界刺激、精神紧张而诱发。睡眠时发作较轻或消失。多见于儿童脑风湿病变。3.手足徐动(athetosis)为手指或足趾的一种缓慢、持