提高痰留取成功率PDCA

呼吸内二科朱莎莎step-1：确立主题痰培养是呼吸道感染患者最常见，也是非常重要的检查项目之一，及时留取标本，对下呼吸道感染的诊断和抗生素的合理应用，防止抗生素的滥用均有重要临床意义。近年来，多重耐药菌感染病例呈上升趋势，及时诊断对加强控制措施、预防感染爆发，鉴别多重耐药菌是否为院内感染，减少医疗纠纷方面，也有重要意义。因此，及早留取高质量的痰标本至关重要，留取率低将影响其诊断的准确性及治疗效果。针对住院患者痰培养标本留取不及时及合格的情况，我科对留取标本的流程进行了优化，现总结如下：护士长组织全科护理人员积极探讨如何采用PDCA管理模式来提高痰标本留取率图1：集体讨论对2016年12月，对在我院呼吸科住院的185例患者患者痰标本留取率进行统计分析，采用统一的临床观察表和专人书面记录的方法，围绕患者痰标本留取率建立量化的临床观察指标进行调查。临床观察指标包括患者留痰标本类型及结果、标本不合格原因和追踪结果时间。留取痰培养医嘱共168例，标本未留出院这6例，应留取标本数162份，实际留痰标本数130份，其中未留取21例，不合格11例，合格痰标本报告结果130份，留取合格率80.5%。这样不利于对患者病情的了解，在病情诊断和用药方面存在很大的安全隐患。step-2：了解现状step-3：2016.12月痰标本留取登记本住院患者痰标本留取情况进行调查不良原因不良数不良比率未采集出院（转院）63.7%患者拒绝留取2112.9%患者留错、痰被污染42.5%流程不合理导致标本遗漏21.2%护士未告知留痰的意义及方法53%step-4：未留痰标本的原因数据分析一、计划step-5：目标设定、制定计划目标：通过以下方面措施，确保在1月30日之前将住院患者“痰标本留取的合格率”提高到90%以上。计算公式：患者的痰液提取合格率=（痰液合格人数÷痰标本医嘱总人数）×100%（QCC）品管小组是由相同、相近或互补的组织活动组人员，经过全体员工的协作、集思广益，按照一定的程序，运用科学的统计工具和品管技巧，而解决工作现场、文化、管理和其他方面的问题QCC活动的开展可将工作人员紧密联系，小组成员之间相互监督，不仅达到自我促进、激励，而且可相互促进，取长补短，唤醒其集体精神，调动成员的工作积极性。通过QCC活动提高工作质量，工作积极性得到显著的提升，最终达到提高工作效率的目的。针对住院患者痰标本送检不及时的情况，2016年11月底、我科专门建立“品管”QCC小组，目标是提高住院患者痰标本留取率。step-6：需要组建质量改进（QCC）小组1.2.5要因分析：通过调查表、自制痰标本留取登记本，从医生、护士、患者、其他等方面分析，观察并分析未留取痰培养标本的原因，制作鱼骨图，见图3。1.2.6对策拟定：全体圈员根据要因制定对策：1.2.7对策实施：自2016年12月起正式实施，将相关对策制定成具体方案，在护士例会上进行培训，全科护士按照制定的方案进行实施，记录痰标本留取登记本，由圈内负责人再次调查统计痰标本留取率。1.2.2拟定活动计划表：计划表的制定以PDCA程序为标准[2]，分3个阶段，2016年11月20日确定主题；2017年12月1日实施阶段；2017年1月13号之前讨论与改进及成果展示阶段。step-7：原因分析鱼骨图痰标本留取率低原因工作量大任务繁琐缺乏责任心出院转科不知留痰意义物品供应不足未掌握留痰方法遗嘱重复未评估病人监督力度不够专业知识欠缺医生患者其它个人因素护士较早离院咳痰无力痰少不易咳出痰少年龄大，听力下降文化水平低执行力差宣教不到位未采取辅助留痰措施未及时督促患者标本污染1、管理方面的原因：①流程制定不合理。我们原来留取痰培养都是医嘱后次晨由夜班留取，患者入院后当日应用抗生素及其它治疗后，往往第二天没有痰咳出，造成痰培养留取不及时；②痰培养留取的方法培训不到位，尤其年轻护士的培训，年轻护士对雾化诱导排痰、意识障碍患者自口腔吸痰的方法掌握不好；③护士长对留取痰培养的督查指导不到位。④标本留取的交接班不严格，无记录可寻，不利于管理。2、病人及家属方面的原因：①病人和家属认为住院后只要用上抗菌药就能治病，做痰培养不能治病，没有用；step-8：痰标本未留取的原因分析②从经济方面考虑，病人和家属不愿做痰培养的检查；③痰培养留取不合格，查不到致病菌，病人和家属不接受，认为痰培养检查是浪费。3、护理人员因素：①护理人员宣教不到位，病人和家属不了解及时留取痰培养对疾病诊断和治疗的重要性，因此，不能及时正确的配合留取；②护士对留取痰培养的方法掌握不好，尤其对雾化诱导排痰等方法不能很好的掌握，造成不能及时留取标本。步骤212325272930135791011131315171920212325272930135791013负责人了解现状刘毓英朱莎莎现状调查朱莎莎原因分析刘毓英朱莎莎主因分析刘毓英制定计划刘毓英目标设定刘毓英朱莎莎执行毛美蕾李靖蔡婷检查执行效果刘毓英朱莎莎形成规范刘毓英进入下一个PDCA刘毓英图2：痰液留取管控计划推进时间表（2016.11.20-2017.1.13）注：以30天为统计周期、N-10为计划时间：N+13为检查分析时间二、实施1.资料与方法1.1基本资料本科室于2016年12月21日成立品管小组，组员5人，其中主管护师1名，护师24名，副护士长担任辅导员。1.2方法1.2.1主题选定：选题采取头脑风暴法，所有圈员每人提出1个本科最需解决的问题，并说明本选题的理由，组员根据可行性、急迫性、重要性和圈能力四个方面进行评分，总分最高者为本期品管圈的主题，最终选定“提高患者痰标本的留取率”为活动主题。step-9：组织成立质量持续改进（QCC）小组图4：QCC小组的组成员概况成立日期：2016年11月20日人数：5人平均年龄：26岁学历：均为大专职称：均为护师组长：刘毓英辅导员：朱莎莎CQI小组成员名称姓名性别职称学历工作年限组长刘毓英女主管护师本科10组员朱莎莎女护师大专8蔡婷女护师大专4毛美蕾女护师大专4李靖女护师大专6step-10：责任分工姓名原因分析讨论（，从医生、护士、患者、其它等方面分析）刘毓英①加强学习与交流：组织学习正确痰标本的留取等知识，制定留取痰标本留取标准流程图，由护士长对所有护士进行痰标本相关知识的考核朱莎莎②加强宣教，告知患者及其家属正确留取痰标本的相关知：召开护士会议，增强责任感，使护理人员充分认识正确留取痰标本的重要性；制作痰标本留取告知书，同时向患者做好口头宣教。蔡婷③加强相关质量督导：建立痰标本留取登记本，做好交接班，每日责任护士根据登记情况督促患者留痰。毛美蕾④加强护理及医疗干预：询问检验科，确定多项痰标本项目可只留取一个痰盒；报告医生，必要时行雾化吸入，稀释痰液，促其留痰；拍背以促使患者的排痰。李靖加强监督针对应用抗生素后痰液减少，痰标本不易留出的问题，更改流程：痰培养医嘱下达后，主班护士打印条码，立即通知责任护士留取痰培养。即刻不能留取者，认真交班，次晨由夜班护士留取。仍不能留取者，认真交班，继续留取。1.2.3现况把握1.2.3.1绘制痰标本留取的流程图，见下图step-11：：工作流程优化及改进措施痰标本留取流程图图5痰标本留取流程图总务医嘱核对医嘱打印条码第一次留痰贴标本化验单交白班已发未发第二次留痰贴第二次化验单1232白班管床痰标本盒核对医嘱发给病人解释相关注意事项大夜班整理标本扫条码+送检其它班次痰标本扫条码+送检3.2培训请检验科的工作人员培训痰培养留取的正确方法和注意事项；对有痰不易咳出的患者，由责任护士采取诱导排痰的方法留取，诱导排痰所采用的盐水浓度为3％～10%[1]；对不能自主排痰的患者，采取自口腔吸痰的方法留取痰标本。由专科护士进行雾化诱导排痰和自口腔吸痰的操作培训。3.3对护理人员强化流程执行意识，使其认识到严格执行流程的重要性。护士长每日督查流程执行情况。3.4加强患者及家属的健康宣教，使其理解痰标本送检的重要性并能积极配合留取工作。step-12：：全方位培训3.7.1建立《痰标本留取登记本》，追踪记录结果登记内容包括日期，时间，患者床号、住院号及姓名，留取痰标本的种类（痰培养/痰涂片），由责任护士签名、追踪时间、记录结果。如有标本不合格的患者，应及时分析原因，重新留取标本，最终结果有主管医生与责任护士双签名。各班护士均需查看痰标本登记情况，对痰检阳性的患者在一览卡和床头做好标识，以及时有效地控制传染源，避免患者间交叉感染，减少耐药结核杆菌的传播。3.7.2加强管理监督，提高标本留取及时率科内采用“护士长-责任组长-责任护士”三级管理的模式，形成患者痰标本留取人人有责、全科参与的氛围，并与绩效挂钩，每月考核，提高医护人员的重视程度，加强标本留取及时率统计和分析。step-13：实施过程3.7.3更新规程指南，改良护理措施针对医护人员缺乏系统培训，参照操作规则和医院感染预防与控制标准操作规程，修订完善了患者留取痰标本标准操作规程，将留取标本的步骤做成宣教图片贴于病房，突出重点环节。3.7.4开展知识教育，组织操作培训向患者及家属详细讲解正确留痰标本的目的、意义，引起患者思想上重视。通过强化督查，使全科护士熟练掌握了痰标本留取常见护理问题的处理原则。step-14：执行要点1、患者新入院，责任护士为住院患者留痰，并讲解痰检结果对整个病情分析的重要性。2、护士在落实各项护理操作时、交接班时、查看留痰人数，并做好记录，落实查对制度，保证患者按标准规定合格留痰。3、护士长、责任组长在工作中加强监督，对于未落实的及时查找原因，逐步改进。三、检查综合措施制定实施之后，QCC小组负责人通过日查、周查、随机抽查及月查等方式进行现场检查或通过查检表跟踪检查。对于薄弱环节，利用晨会和业务学习时间组织重点训练，采取加大夜间监管力度、专人负责统计分析、加强查检表监测力度、设立专职质控组长与责任护士双轨核查制、评估并监控痰标本留取等措施，有针对性地解决问题。step-15：检查要点step-16：实施PDCA后2017年1月痰标本留取登记本住院患者痰标本留取情况进行调查step-17：执行效果----检查前与检查后相比较2016.12月（执行PDCA前）2017.1月（执行PDCA后）step-18：柱形对比图系列1,应留人数,162系列1,实留人数,130系列1,未留人数,32系列2,应留人数,178系列2,实留人数,161系列2,未留人数,1712月实施前&1月份实施后对比图12月份人数1月份人数12月留取率占47%1月份留取率占53%留取率80.0%,1,0,0.0%留取率80.0%,2,80.2%,47.0%留取率80.0%,3,90.40%,53.0%12月份痰标本留取率1月份痰标本留取率至2017年1月30止共调查痰标本数共178个，留取率为90.4%，超过目标值0.4%。同时团队责任感增强，解决问题能力、团队精神均得到显著提高。实施PDCA后，患者痰标本留取率从80％提高至90.4％。结论：对呼吸内科患者痰培养标本送检进行PDCA管理手法，可缩短标本留取时间，提高标本送检合格率。四、改进明显提高，组员积极性增加，解决问题的能力得到很大提升。改善工作效率和品质，提高患者满意度，提高病区整体形象。但是本科QCC仍处于初级试验阶段，落实过程以及制定方案中仍存有一定不足，如活动计划时间安排欠合理；数据收集方法有待完善、收集数据有遗漏；加强对品管圈工具的使用；圈员QCC知识掌握不够、流程不熟悉、应用手法不够灵活因此，病区护士需要加强责任心，加强宣教，严格落实查对制度，增强安全意识，落实“痰标本留取的制度，保证护理安全。step-19：PDCA在“痰培养标本”留取应用中的优势痰标本检验是呼吸内科最常见的辅助检查之一，是为了对肺部感染等肺疾病作出正确的病原学诊断的有效检测方法，肺部病理情况，痰量增加，痰液性质改变，痰标本检验可加以分析，对临床合理用药具有指导意义。但很大情况下，如患者痰少，医护人员的疏忽等因素，临床上往往痰标本正确留取不及时，影响治疗。本次QCC活