传染病护理学(病毒性肝炎)

传染病护理学第二章病毒性肝炎王洋病毒性肝炎（简称肝炎）：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。【概述】甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒(HCV)丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒（HEV）庚型病毒和输血传播病毒（HGV、TTV）肝炎病毒的类型乙、丙、丁肝炎病毒正常肝病毒性肝炎的临床特征乏力食欲减退恶心、呕吐肝肿大肝功能损害黄疸第一节甲型肝炎病毒（HepatitisAvirus）•嗜肝RNA病毒•HAV一个抗原抗体系统和一个血清型•球形颗粒无包膜•灵长类动物甲型肝炎病毒（HAV）【病原学】抵抗力耐受:乙醚、氯仿等脂溶剂耐酸：在pH3的酸性环境中稳定不耐热：100℃5min可使之灭活在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月【流行病学】传染源：患者、隐性感染者传播途径：粪口途径传播密切接触传播易感染人群：抗HAV阴性者流行特征：秋、冬季HAV在体内的散播甲型肝炎传播污染的水生贝类共用污染的玩具饮用污染的水传染源：患者、隐性感染者传播途径：粪口途径传播密切接触传播易感染人群：抗HAV阴性者【流行病学】罪魁祸首毛蚶甲肝流行的典型事件1988年上海甲肝大流行•潜伏期甲型肝炎潜伏期平均为4周（2-6周）。•分类1.急性肝炎不转成慢性肝炎。2.重型肝炎是最严重的一种类型，病死率高。甲型少见。【临床表现】急性肝炎•（1）急性黄疸型肝炎总病程约2—4个月•黄疸前期起病急，主要有畏寒、发热、厌油、恶心、肝区痛、腹泻、尿色逐渐加深，至本期末呈浓茶状。本期持续1—21天，平均5—7天。尿黄急性肝炎•黄疸期自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。肝大肋下1—3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。本期持续2—6周。黄疸急性肝炎•恢复期黄疸逐渐消退,症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均1个月。（2）急性无黄疸型肝炎除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。是一种轻型的肝炎，恢复较快，病程在3月内。由于无黄疸而不易被发现，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。急性肝炎•1.肝功能检查包括血清酶的检测、血清蛋白、胆红素等。•2.血、尿常规•3.影像学检查•4.肝病理学检查•5.病原学检查【实验室检查】1.血清酶检测•谷丙转氨酶（ALT）:•是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时呈胆-酶分离。肝功能检查【实验室检查】【实验室检查】肝功能检查2.血清蛋白检测：慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降【实验室检查】肝功能检查3.血清和尿胆红素检测：黄疸型肝炎时，结合和非结合胆红素均升高尿胆原和胆红素明显增加；淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素增加，尿胆原减少或阴性。•1.肝功能检查包括血清酶的检测、血清蛋白、胆红素等。•2.血、尿常规•3.影像学检查•4.肝病理学检查•5.病原学检查【实验室检查】HAV-IgM检测：早期(3-6月转阴)快速诊断最可靠的血清学指标HAV-IgG检测：主要用于了解既往感染史(发病2-3月达高峰，持续多年或终身)、疫苗免疫效果评价或流行病学调查急性后期和恢复期可有抗HAVIgM和抗HAVIgG同时阳性。病原学检查法【诊断要点】•流行病学资料食物或水型流行爆发，起病前曾进食未煮熟海产品如毛蚶、蛤蜊等。儿童发病多见，以及秋、冬季高峰。•临床诊断根据症状、体征、病程、化验、影像学检查，确定临床分型。•病原学诊断【预防原则】控制传染源患者的隔离。切断传播途径重点在搞好卫生措施。保护易感人群在甲型肝炎流行期间，易感人群都应注射甲型肝炎减毒活疫苗(甲肝活疫苗)，半年后加强1针。接种后免疫期至少5年。保护率为65.5％。第二节乙型肝炎病毒(HepatitisBVirus)【乙型肝炎的现状】乙肝是世界上患病人数最多的疾病之一。1992年全球乙肝病毒感染者共有3.5亿人，我国有1.2亿人携带乙肝病毒。乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致中国疾病预防控制中心规划免疫中心消息：乙型肝炎的发病率与年龄曲线相一致。４－10岁是发病的第一高峰；20－40岁是发病的第二高峰；40岁以后乙型肝炎的发病率有所下降。【乙型肝炎的现状】【乙型肝炎的现状】关于乙肝表面抗原携带者相关政策2007年原劳动保障部、卫生部联合下发《关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见》，要求用人单位在招、用工过程中，除国家法律、行政法规和卫生部规定禁止从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。【病原学】乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒HBVF分为包膜及核心两部分Dane颗粒：完整的病毒颗粒，具传染性小球形颗粒：空的病毒颗粒管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成传染源：病人、无症状携带者传播途径：1.血液和血制品传播2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播3.性传播及密切接触传播4.其他：破损的消化道、呼吸道粘膜、昆虫叮咬，意义不大。【流行病学】乙型肝炎传播途径母婴传播（分娩）传染源：病人、无症状携带者传播途径：1.血液和血制品传播2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播3.性传播及密切接触传播4.其他：破损的消化道、呼吸道粘膜、昆虫叮咬，意义不大。【流行病学】【流行病学】易感人群抗HBs阴性者。高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿，HBsAg阳性家属、反复输血及血制品、血液透析、多个性伴侣、吸毒、接触血液的医务工作者。感染或接种疫苗可获得免疫力。乙型肝炎病毒的母婴传播乙型肝炎垂直传播是指乙肝病毒在生殖生育过程中通过男方或女方传给他（她）的子女。目前我国乙肝患者80%-85%来自于垂直传播。垂直传播发生的过程(产前)垂直传播发生的过程(产后)•潜伏期平均为3个月（1-6月）。•分类1.急性肝炎临床表现同甲肝,约10%转慢性肝炎。2.慢性肝炎病程超过半年。【临床表现】类型症状体征急性肝炎急性黄疸型肝炎①黄疸前期：表现为病毒血症和消化系统症状，本期末出现尿黄。②黄疸期：尿色加深如浓茶样巩膜和皮肤黄染，部分病人伴有肝内阻塞性黄疸的表现。③恢复期：症状逐渐消失，黄疸逐渐减退，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。可见黄疸、肝大、质地软轻度压痛和叩击痛，部分病人有轻度脾大急性无黄疸型肝炎较黄疸型肝炎多见，症状较轻主要表现为消化道症状身体状况类型症状体征慢性肝炎病程超过半年者反复出现疲乏、厌食、恶心、肝区不适等症状，晚期有代偿期肝硬化和肝外器官损害的表现可见肝病面容、肝大质地中等，伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张和进行性脾大类型症状体征重型肝炎急性重型肝炎起病急，初期表现似急性黄疸型肝炎，10日内病情迅速进展出现肝衰竭，主要表现为黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小、肝臭、出血倾向、腹水、中毒性鼓肠、肝性脑病和肝肾综合征可见肝脏缩小、肝臭、腹水等亚急性重型肝炎发病10日后出现上述表现，易转化为肝硬化，出现肝肾综合征提示预后不良慢性重型肝炎同时具有慢性肝病和重型肝炎的表现类型症状体征淤胆型肝炎临床表现类似急性黄疸型肝炎其黄疸具有“三分离”特征（黄疸深、消化道症状轻、ALT升高和PTA下降不明显）和“梗阻性”特征（黄疸加深的同时伴全身皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、ALP和γ-GT及胆固醇升高、尿胆红素增加、尿胆原明显减少或消失）──肝炎后肝硬化表现为肝功能异常及门静脉高压征──腹水【实验室检查】项目同甲肝•抗原抗体系统（1）乙肝表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗-HBs）：HBsAg是HBV外膜成分,是HBV感染的标志;抗-HBs是保护性抗体.（2）e抗原（HBeAg）e抗体（抗-HBe）:HBeAg仅见于HBsAg阳性者,是HBV活动性复制和传染性的重要标志;抗-HBe表示HBV-DNA复制减少、传染性降低。（3）乙肝核心抗原（HBcAg）与核心抗体（抗-HBc）：HBcAg不查；抗-HBc是HBV感染的标志，高滴度提示HBV有活动性复制、传染性强，常同时存在HBsAg和HBeAg,低滴度是既往感染的标志。【病原学检查】两对半检查HBsAg,HBsAbHBeAg,HBeAbHBcAb大三阳HBsAg(+),HBeAg(+)，HBcAb(+)小三阳HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)乙肝五项检测结果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc结果分析+----HBV感染、无症状携带者++---急、慢性乙肝、无症状携带者++--+急、慢性乙肝（传染性强）大三阳+--++急性感染趋向恢复（小三阳）--+++既往感染恢复期--++-既往感染恢复期----+既往感染或“窗口期”--+--既往感染或接种疫苗抵抗力HBV的抵抗力较强对低温、干燥、紫外线、70%乙醇不敏感，对高压蒸汽灭菌法、100℃加热10min、0.5%过氧乙酸、5％次氯酸钠和环氧乙烷敏感失活的HBV失去感染性，但仍保持HBsAg的抗原活性。•流行病学资料有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史或多个家庭成员患病史，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿、输血、不洁注射史。•临床诊断根据症状、体征、病程、化验、影像学检查，确定临床分型。•病原学诊断【诊断要点】•控制传染源隔离患者；对无症状的HBsAg阳性者应禁止献血和从事食品加工、饮食、托幼工作。•切断传播途径重点在于防止通过血液和体液的传播。提倡使用一次性注射用具和针灸针，重复使用的器械必须经高压或煮沸消毒。不耐热的器械可用2％戊二醛浸泡2小时消毒。漱洗用具要专用，接触病人后用肥皂和流动水洗手。【预防原则】•保护易感人群易感者应接种、新生儿应进行普种乙型肝炎疫苗，注射3次后保护率约为85％。接种程序是0、1、6月。乙型肝炎免疫球蛋白主要用于新生儿及暴露于HBV的易感者，应及早注射，保护期3个月。【预防原则】第三节其他型肝炎(HepatitisC-EVirus)肝炎类型病原体病毒结构与特点病毒敏感性丙型肝炎HCV易发生变异，不易被机体清除对有机溶剂敏感，煮沸5min、氯仿（10%~20%）、甲醛（1：1000）6h、高压蒸汽和紫外线等可使之灭活丁型肝炎HDV与HBV共存时才能繁殖生殖【病原体】肝炎类型病原体病毒结构与特点病毒敏感性戊型肝炎HEV感染后在肝细胞内复制，经胆道随粪便排出，发病早期可在感染者的粪便和血液中存在。碱性环境下较稳定，对热、氯仿敏感。【流行病学】类型传染源传播途径易感人群丙型肝炎急、慢性患者和无症状病毒携带者。类似乙肝人类对HCV普遍易感。抗HCV并非保护性抗体。丁型肝炎戊型肝炎类似乙肝潜伏期末及急性期病人类似乙肝类似甲肝人类对HDV普遍易感。抗HDV并非保护性抗体青壮年【治疗原则】•目前尚无特效的药物治疗•以对症、支持疗法为主•但在不同的肝炎阶段，治疗措施有不同的侧重（一）急性肝炎•护肝•休息及清淡食物•进食少可输液•清热、利湿、退黄中草药•急性丙型肝炎主张早期抗病毒治疗【治疗原则】（二）慢性肝炎•适当休息、合理营养•对症治疗•抗肝纤维化治疗•抗病毒：转氨酶升高及病毒性活动性指标阳性者【治疗原则】（三）抗病毒治疗•干扰素乙肝3～5MUimqod6～12个月丙肝3MUimqod12个月•拉米夫定(Lamivudine,贺普丁)抑制HBVDNA复制100mgqd，疗程1年或更长【治疗原则】（三）重型肝炎治疗1.支持疗法•休息•饮食•内环境平衡•补充白蛋白、新鲜血浆等2.并发症防治•肝性脑病防治•肾功能不全防治3.促进肝细胞再生HGF、GI疗法。4.中药治疗5.肝移植终未期肝病【治疗原则】【治疗原则】•肝性脑病防治（1）氨中毒的治疗：1）减少氨的产生和吸收:饮食;抑制肠道细菌;乳果糖;食醋灌肠2）祛氨药物的应用乙酰谷酰胺门冬氨酸钾镁阿波莫斯（2）复正常神经递质：左旋多巴：不作预防性使用（3）纠正氨基酸失调：高浓度支链AA/低浓度芳香AA（4）防治脑水肿【治疗原则】•肾功能不全防治(1)关键是要针对其病因如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。(2)病情监测：肝硬化伴腹水者和重型肝炎病人应严格记录24h尿量；监测尿比重，血尿素氮、血肌酐及血清钾、钠(3)避免用对肾脏有损害的药