急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现

CompanyLOGO急性心肌梗死伴左束支阻滞心电图表现医学百事通免费健康咨询网址：小结心肌梗死可以并发束支阻滞，也可以在原已存在束支阻滞的基础上发上心肌梗死。LBBB可影响QRS波的起始向量,因而可掩盖或改变AMI的病理性Q波。此外,LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST-T改变。所以LBBB合并心肌梗死(MI)是一个诊断难题。现将对二者对心室除极的影响及二者合并存在时的心电图表现进行说明。1.概述2、LBBB的心电图分析①QRS时限延长，≥0.12s为完全性，0.10s≤QRS＜0.12s不完全性；②I、V5、V6导联一般无Q波，R波宽阔、粗钝或有切迹;V1-2导联呈QS或rS波，S波宽而粗钝；③V5-6导联室壁激动时间≥0.06s；④ST-T方向与QRS主波方向相反。LBBB心电图表现左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量Ⅱ向量Ⅲ向量Ⅳ向量Ia室间隔右下1/3室间隔左下左室间隔中上1/3慢左室游离壁（0.08秒后）Ib右室游离壁左下前左后左后上左后上ⅣⅢⅡⅠaⅠbV1、2ⅠⅡⅢⅣⅡⅠⅢⅣV5、6Ⅰ左束支阻滞时，激动通过右束支下传Ⅰ（Ⅰa、Ⅰb)ⅡⅢⅣ除极部位除极方向与QRS关系室间隔右下1/3Ⅰa右室游离壁Ⅰb向左下，轻度向前LBBB心室除极变化与QRS形成室间隔左下左后左室间隔中上1/3（缓慢）左后上方左室游离壁（0.08秒后）左上，轻度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1V2V5V6S或QS波降支R波的升支S波的粗钝R波平顶粗钝或切迹S波的升支R波平顶后部3、心肌梗死合并LBBB的心电图分析心肌梗死及左束支阻滞都能影响心室除极的初始向量，故心肌梗死合并左束支阻滞时，能够相互影响各自的心电图特征。既可以掩盖心肌梗死的心电图表现，又可以使左束支阻滞图形变得不典型。⒈急性期ST-T特征性改变⒉QRS波群不典型改变急性期ST-T与继发性ST-T改变的鉴别1部位：ST段抬高取决于MI的部位,而与QRS的主波方向无关2形态：弓背状，程度显著3动态改变：开始逐渐升高,升高到一定程度又逐渐降低,2w左右回到基线(单纯LBBB者ST段无此动态变化)。A、B图LBBBST-T波形；C、D图心肌缺血对左束支阻滞ST段和T波的影响；E、F图前壁心肌梗死对左束支阻滞ST段和T波的影响。LBBB时心肌梗塞QRS波形改变发生机制与定位诊断（难点）（一）LBBB并右下室间隔梗塞梗塞主要累及室间隔右下1/3，Ia消失V1导联初始r波增大V5-6、I导联，出现q波。ⅠⅡⅢⅣ（二）LBBB并穿隔梗塞梗塞累及整个室间隔，第一、二甚至第三向量均可发生改变。第二、三向量减小或消失右下室间隔梗死表现左室导联V5-6的R前峰振幅减低；ⅠⅡⅢⅣIV向量消失或者振幅减低V5、V6R第二峰消失或振幅降低，常呈RS型更高更远左室未受累及导联——I、AVL、V7、V8常可反映出典型LBBB图形；也可反映为右心前导联S波减低。（三）LBBB并左室游离壁梗塞（四）LBBB并前壁梗塞V4、V5QRS主波向下，可能出现起始的小r波，后继S波呈畸形有切迹，患者男性，45岁，完全性左束支阻滞伴急性前壁心肌梗死。A图显示ST段异常抬高的急性损伤图形，V2-4导联ST段的高度与QRS波振幅相当；B图显示描记A图1天之后心电图的演变，V2-4导联升高的ST段回落，T波开始倒置，V2-4导联S波切迹。冠脉造影证实患者左前降支的近端重度狭窄。（五）LBBB并广泛前壁梗死梗塞范围包括室间隔前半部、左室前壁和侧壁，实际上是前间壁和左室游离壁梗塞组合。除V1外多数胸前导（特别是V4-V6）表现为有明显切迹的QS型胸前导联QRS波群电压明显降低(低于肢体导联）ⅠbⅠaⅡⅢⅣ（六）LBBB并下壁梗塞梗塞区位于左心室下壁（膈面）及室间隔后半部。表现多样，改变主要见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联:1、QRS波群振幅较前减低2、若QRS主波向上，可出现起始q波；且可能出现终末S波，S波有切迹；3、LBBB的M形波形的切迹明显，即RSR’中S波变深。LBBB并下壁心肌梗死㈠、额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mm㈡、Ⅱ、AVF深而显著的切迹或S波㈢、Ⅲ导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波四、近年新观点Rosmer等提出辨别LBBB与急性心肌缺血关系的3项要点:①熟悉LBBB与继发性ST-T改变特点,并立即确定有无心肌缺血;②动态监测心电图的演变;③与既往心电图进行对比。其中以首项更为重要。Sgarbossa诊断方案（热点）上述心电图表现亦可见于正常人，为减少误诊，Sgarbossa等提出了以下的LBBB并AMI诊断指标:①QRS主波向下的导联ST段抬高≥0.05mv;②QRS主波向上的导联ST段抬高≥0.1mv;③V1～V3导联ST段压低≥0.1mv。此方案方案有一定局限性，只适用于大面积AMI的筛选。对于LBBB患者AMI的心电图诊断仍然面临着巨大挑战，故临床对怀疑LBBB合并AMI者,决不能根据一次心电图描记肯定或否定诊断,应反复描记,注意ST-T特征性改变和QRS波群不典型变化，结合既往心电图仔细对比，动态观察,同时反复测定心肌酶。对怀疑LBBB合并陈旧性MI者,则需借助超声心动图和放射性核素心肌显像协助诊断,必要时行冠状动脉造影明确诊断。五、小结谢谢！考核内容方法评分标准1.临床常见异常心电图分析论断能力20种心电图报告80分2.自学能力、查阅文献热点、难点问题课件5分新进展内容2分幻灯水平2分语言表达1分3.加分：写出心电图分析文章（会议、杂志）每篇投出1分录用2分注：评分：由2-3名同学评议、由指导老师评分。