急性心肌梗死的心电图演变过程

急性心肌梗死的心电图演变郑州大学第四附属医院心血管内科丁梦杰丁梦杰，男，1984年生。于2010年毕业于郑州大学临床医学七年制硕士，现就职于郑州大学第四附属医院心内科。电话：[phone]邮箱：[e-mail]什么是心肌梗死•心肌梗死是由于各种原因(主要是动脉粥样硬化)造成的冠状动脉急性闭塞，使其相对应的心肌因严重而持久的供血中断发生局部缺血、损伤、坏死。•心肌梗死多发生在中年以后，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）主要临床表现之一，可产生严重后果。影响心肌梗死心电图改变的因素•心肌损伤的程度（穿壁与非穿壁）•缺血和梗死的部位•缺血的时期（超急性期、急性期、近期及陈旧期）。必须解决的课题•极早期（症状发作6一12h内）诊断•梗死相关冠状动脉的确定•再梗死的诊断和鉴别诊断•冠状动脉再通的诊断•心电图定量估测梗死范围和左心室功能等冠状动脉的简单解剖冠状动脉的心脏血液供应分布•左冠状动脉前降支(LAD)营养左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌。•左冠状动脉回旋支(LCX)供应左心室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房、房室结。•右冠状动脉(RCA)供应左心室膈面（右冠状动脉占优势时）、后间膈和右心室、窦房结、房室结。动物实验心电图改变心电图的大致演变进程•理论上急性心肌梗死发生发展先有T波高耸，进而出现损伤性ST段抬高及坏死性Q波等QRS-T波群改变的一系列心电图演变过程。部分为胸痛同时出现1小时以上的ST段压低，之后转为抬高或持续压低，T波演变，出现或不出现异常Q波。少数表现为各种不同的传导阻滞。心电图的大致演变进程•超急性期（亦称超急性损伤期）•急性期•近期（亚急性期）•陈旧期（愈合期）心电图的大致演变进程超急性期•急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅持续数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而有效，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋于缩小。缺血型T波改变•升肢与降肢对称；•顶端变为尖耸的箭头状；•T波由直立变为倒置。超急性期的心电图表现急性期•此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。急性期的心电图表现亚急性期•出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。亚急性期的心电图表现陈旧期•常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。陈旧期的心电图表现其他类型的心肌梗死心电图•非ST段抬高型心肌梗死•以左束支传导阻滞为主要表现的心肌梗死•……非ST段抬高型心肌梗死表现为左束支传导阻滞的心电图•病人无症状时的心电图情况表现为左束支传导阻滞的心电图•患者出现持续胸痛是的心电图单个病人的心电图演变实例•典型的急性下壁、右室及正后壁`心肌梗死：男33岁，胸痛3小时记录图。心电图出现II、III、aVF导联ST段呈凹面向上抬高0.7-0.9mV，I、aVL、V1-V5呈水平型至下斜型压低0.2-0.65mV(镜像现象)，II、III、aVF导联T波高大，电压达0.8-1.05mV，未出现坏死性Q波。本图特点：ST抬高IIIII，对应面V1-V4、aVL导联ST段明显压低。•急性下壁、右室及正后壁心肌梗死（融栓治疗前）：半小时后复查图ST-T改变与门诊图相似，但出现了二度致高度房室传导阻滞，仍未出现异常Q波。（下壁心肌梗死容易出现房室传导阻滞）•入院后第二次复查图。因ST段抬高IIIII，做V3RV4R及V7-V9导联心电图。V4R导联ST段凹面抬高0.2mV，V7-V9导联ST段弓背型抬高约0.4mV。故诊断急性下壁、右室及正后壁心肌梗死。（遇此情况首次图应记录十八导联）•急性下壁、右室、正后壁心肌梗死：第二天复查图。抬高的ST段与压低的ST段均明显恢复。II、III、aVF、V5、V6导联R波电压降低达50%以上。II、III、aVF、V3R-V4R，V6-V9导联T波由正向转倒置，V6转双向。III、aVF导联出现明显Q波，电压大于1/2R，无明显粗钝（边界性Q波）。•第三天复查图。ST段及Q波与第二天相似，但II、III、aVF、V6导QRS电压稍增高，倒置T波加深，II、III、aVF导联达冠状T波标准，V5导T波转倒置，V4导联T波转低平，III、aVF导联Q波稍加深，II导联出现小Q波。•第四天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒置T波变浅，改变幅度达0.3mV。II、III、aVF导Q波稍变浅。•第七天复查图。II、III、aVF导联ST段进一步回落接近正常。倒置T波变浅，改变幅度达0.2-0.3mV。II、aVF导Q波稍变浅。（V5V6导联QRS电压及T波演变属梗死边缘缺血所致）•近年来，急性心肌梗死的诊断和治疗手段已发生很大变化，通过对急性心肌梗死患者早期实施有效治疗（溶栓、抗栓或介入性治疗等），已显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现上述典型的演变过程。