急性心肌梗死的治疗

急性心肌梗死的治疗南华大学附二院曾高峰AMI治疗的历史演变CCU前时代：卧床、镇静、止痛、观察CCU时代：心电监护、除颤、血流动力学监测再灌注时代：溶栓、阿斯匹林、PTCA死亡率变化：30%------15%------6.5AMI的现代治疗措施再灌注心肌：争分抢秒镇静止痛：最大程度保护心肌：联合用药各种并发症：积极处理AMI的心肌再灌注治疗溶栓PTCA联合治疗（溶栓+PTCA）CABG抗凝和抗血少板AMI的溶栓治疗适应症：胸痛≧30分钟含服硝酸甘油不缓解两个或两个以上相邻导联ST抬高提示AMI病史并左束支阻滞起病时间小于12小时年龄小于75岁溶栓治疗绝对禁忌症既往有出血性卒中1年内其它卒中或脑血管事件颅内肿瘤近期（2~4W）活动性内脏出血（月经除外）可疑性主动脉夹层溶栓治疗相对禁忌症入院时高血压严重未控制（180/110）严重慢性高血压病史目前正使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）已存在出血倾向近期创伤头部外伤溶栓治疗相对禁忌症近期（3W)内外科大手术近期（２Ｗ）在不能压迫部位的大血管穿刺链激酶过敏妊娠活动性消化性溃疡常用溶栓药物及剂量ＳＫ：150万U/0.5~1小时ＵＫ：同上t-PA(r-tPA):GUSTO方案（15IV/50^0.5h/35^1h)中国方案：半量（50mg)用法：8mg静推42mg/90分钟静滴溶栓剂性能疗效比较SKtPA剂量150万U50~100mg半衰期20分钟6分钟抗原性有无过敏性有无颅内出血0.3%0.6%90min再通率40%79%每100人挽救生命2.5人3.5人每例费用(美元)2902200溶栓后冠脉再通指征直接指征：冠脉造影间接指征：症状、ECG、酶峰、心律失常TIMI分级（直接指征）0级：远端血管完全不显影I级：远端血管隐约显影II级：远端血流正常，充盈排空缓慢III级：血流完全正常，充盈排空正常冠脉再通的间接指征胸痛症状：2~4小时内基本消失ECG改变：抬高的ST段2~4小时内回降50%酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现CK峰值在16小时内提前出现再灌注心律失常：2~4小时内出现溶栓并发症及其处理轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血------一般不需处理重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后出血等引起低血压、休克------停药、输新鲜血或成份血危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包除上述处理外，输入冰冻血浆颅内出血的易发因素年龄大于65岁体重小于70Kg或体重指数过低就诊时血压过高应用较大剂量的tPA溶栓治疗的局限性开通率极限为75~80%静脉给药至血管开通有时达45分钟以上再灌注的间接判断指标缺乏特异性严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测对左室功能的改善程度有限(EF仅上升1%~2%)适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测AMI的PTCA治疗分类:直接------补救急诊------择期单一------联合疗法联合疗法再灌注心肌方法:符合溶栓指征的病人静推5000IU肝素,随后以1000IU/小时静滴。嚼服阿斯匹林300mg,快速静滴rt-PA50mg尽快行冠状动脉造影术判断血管开通血管未完全开通------PTCA血管已开通（TIMI3级）------50mgrt-PA继续静滴联合治疗的优点有利于左室功能的改善：PTCA前的小剂量溶栓剂也能早期开通血管PTCA手术成功率并不下降，不良事件也不上升冠脉搭桥术（CABG）适应症：多支病变左主干病变PTCA失败而症状持续或血流动力学不稳定合并存在室间隔破裂/乳头肌功能不全致二漏注意：CABG永远不能作为AMI常规方法只是作为保护受损心肌的可能措施AMI的抗凝治疗未溶栓者用肝素5000IU静推后以1000IU/小时静滴一般情况下，48小时内已用SK者用肝素无益大面积前壁心肌梗死、房颤患者在用SK后需加用肝素使用t-PA溶栓治疗时应常规加用肝素可用低分子肝素代替普通肝素AMI的抗血少板治疗肠溶阿斯匹林：波立维塞氯吡啶GPIIb/IIIa受体拮抗剂：依昔单抗依替非巴肽替罗非班AMI最大程度镇静止痛吗啡：首选，3mg静推硝酸酯类：硝酸甘油舌下含服β受体阻滞剂：无禁忌症时应尽早应用吸氧联合用药保护心肌β受体阻滞剂ACEI硝酸酯类AMIβ受体阻滞剂应用益处：使总死亡率、心性猝死率、再梗发生率下降长期生存率上升应用原则：尽早从小剂量开始遂渐加量，至最大耐受量长期维持举例：美托洛尔积极处理各种并发症并发症分类：心力衰竭心源性休克心律失常其它AMI心衰Killip分级I级：无罗音、第三心音II级：有罗音但小于50%肺野III级：肺水肿（50%以上的肺野罗音）IV级：心源性休克血流动力学分型(Forrester)根据临床状态和血流动力学状态分四型分型临床状态血流动力学状态肺瘀血外周低灌CIPCWPI--2.22.4II+-2.22.4III-+2.22.4IV++2.22.4各型心衰的处理原则I型：一般处理II型：硝酸甘油静滴，无效时加用多巴酚丁胺20mg，必要时辅以利尿剂III型：低血容量型扩容（补胶体为主）右室心梗型快速补液1000ml,如血压仍低，多巴胺及多巴酚丁胺，监测下继续补液，慎利尿及硝甘，伴左心功能下降，选用硝普钠各型心衰的处理原则III型：迷走张力过高型，常见于下壁心梗，阿托品0.5~1mg静推。多巴胺及补液升压。必要时临时起博。IV型：硝普钠+多巴胺或多巴酚丁胺硝普钠+多巴胺和间羟胺维持水电酸碱平衡维持血氧饱和度在85%~90%以上各型心衰的处理原则IV型：防止心律失常IABP下急诊PTCA、CABG或外科修补心律失常的处理窦性心动过缓：阿托品，起博器窦性心动过速：β-受体阻滞剂房室传导阻滞：阿托品，起博器房颤/房朴：西地兰、地高辛、β-受体阻滞剂、异博定、恬尔心、胺碘酮、肝素；电复律心律失常的处理PSVT：腺苷、异博定；电复律；快速心房刺激室早：钾、镁、β-受体阻滞剂加速性室性自主心律：阿托品室速：电复律；利多卡因、胺碘酮