急性心肌梗死的药物治疗

急性心肌梗死的药物治疗濉溪县医院心内科侯晋2014.08急性心肌梗死(Acutemyocardialinfarction,AMI)的临床诊断标准必须至少具备以下3条标准中的2条缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清标志物的动态改变。AMI的现代治疗措施再灌注心肌争分抢秒镇静止痛最大程度保护心肌联合用药各种并发症积极处理AMI治疗措施再灌注心肌药物治疗（溶栓）心血管介入治疗（PCI）外科手术治疗（CABG）AMI的药物治疗1.溶栓治疗2.硝酸酯类药物的应用3.抗凝和抗血小板治疗4.β受体阻滞剂的应用5.ACEI﹠CCB药物的治疗6.强化调脂治疗7.其他8mg30AMI的溶栓治疗适应症：1.胸痛≧30分钟2.含服硝酸甘油不缓解3.两个或两个以上相邻导联ST抬高，新发生的左束支阻滞4.提示AMI病史5.起病时间小于12小时6.年龄小于75岁溶栓治疗的适应证①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv）,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞,起病时间12小时,年龄75岁。（ACC/AHA指南列为Ⅰ类适应证）②ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡危险性均很大（ACC/AHA指南列为Ⅱa类适应证）③ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）溶栓治疗的适应证④高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg，这类患者颅内出血的危险性比较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。（ACC/AHA指南列为Ⅱb类适应证）⑤虽有ST段抬高，但起病时间24小时,缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。（ACC/AHA指南将其列为Ⅲ类适应证）溶栓治疗绝对禁忌症（1）既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（2）颅内肿瘤（3）近期（2﹣4W）活动性内脏出血(月经除外）（4）可疑主动脉夹层（5）入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。（6）目前正在使用治疗剂量的抗凝药(国际标准化比率2～3),已知有出血倾向。常用溶栓药物及剂量尿激酶目前建议剂量为150万U左右，于30分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小时1次；链激酶建议150万U于l小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12小时1次；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）国外较为普遍的用法为加速给药方案（即GUSTO方案），首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注0.75mg/kg（不超过50mg），再在60分钟内静脉滴注0.5mg/kg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素5000单位，继之以1000u/h的速率静脉滴注，以APTT结果调整肝素给药剂量，使APTT维持在60-80秒。AMI的溶栓再通的判断直接判断：冠脉造影间接判断：１．心电图：ST段抬高于2小时回降50%2．胸痛：2小时内基本消失3.再灌注心律失常：2小时内出现4．心肌酶学：血清CK-MB酶峰值提前出现溶栓并发症及其处理轻度：皮肤、粘膜出血，小量咯血和呕血------一般不需处理；重度：大咯血，消化道大出血，腹膜后出血等引起低血压、休克------停药，输新鲜血或成份血；危及生命部位的出血：颅内、蛛网膜下腔、心包除上述处理外，输入冰冻血浆。颅内出血的易发因素1.年龄大于65岁；2.体重轻体重指数过低；3.就诊时血压过高；4.应用较大剂量的t-PA。溶栓治疗的局限性1.开通率极限为75~80%；2.静脉给药至血管开通需达45分钟以上；3.再灌注的间接判断指标缺乏特异性；4.严重出血并发症发生率0.5%~1%,且难预测；5.对左室功能的改善程度有限(EF仅1%~2%)；6.适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用；7.“早期危险”即溶栓后24小时内死亡率上升缺血事件复发率较高(15%~20%),且难预测。AMI的药物治疗溶栓治疗硝酸酯类药物的应用抗凝和抗血小板治疗β受体阻滞剂的应用ACEI﹠CCB药物的治疗强化调脂治疗其他8mg30AMI硝酸酯类药物治疗常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、5-单硝山梨醇酯。硝酸甘油静滴从低剂量开始，即10ug/min，可酌情逐步增加剂量，每5-10min增加5-10ug，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg为有效治疗剂量。若出现明显心率加快或收缩压≤90mmHg，应减慢滴注速度或暂停使用。AMI硝酸酯类药物治疗药物剂量静滴硝酸甘油的最高剂量以不超100ug/min为宜。耐药性静滴的时限为24-48小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。AMI硝酸酯类药物治疗二硝基异山梨酯静脉滴注的剂量范围2-7mg/h，开始剂量30ug/min，观察30分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。静脉用药后可使用口服制剂如硝酸异山梨酯或5-单硝山梨醇酯等继续治疗。AMI硝酸酯类药物治疗不良反应头痛、反射性心动过速、低血压等。禁忌证AMI合并低血压（SBP≤90mmHg）或心动过速（心率100bpm），下壁伴右室梗死时既使无低血压也应慎用！AMI的药物治疗溶栓治疗硝酸酯类药物的应用抗凝和抗血小板治疗β受体阻滞剂的应用ACEI﹠CCB药物的治疗强化调脂治疗其他8mg30AMI抗血小板与抗凝治疗的证据Ⅰ类：1.应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药。（证据水平A）2.阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。（证据水平A）3.在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷。（证据水平B）4.除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素抗凝。（证据水平A）5.准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应当使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。（证据水平B）AMI抗血小板与抗凝治疗的证据Ⅱa类：1.持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和皮下低分子肝素，并使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。（证据水平A）2.不准备在24小时行CABG的患者，使用低分子肝素。（证据水平A）3.已经使用静脉普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。（证据水平B）Ⅱb类：对于没有持续性缺血、并且没有其他高危表现的患者，或不准备做有创治疗的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班。（证据水平A）ⅡAMI抗血小板与抗凝治疗的证据Ⅲ类：1.没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死或新发生左束支传导阻滞的患者，进行静脉溶栓治疗。（证据水平A）2.不准备行PCI的患者，使用阿昔单抗。（证据水平A）AMI的抗凝治疗作用机理凝血酶是纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，因此抗凝治疗至关重要。常见药物普通肝素：肝素作为对抗凝血酶的药物，在临床应用最普遍，对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高的AMI患者，静脉滴注肝素为常规治疗。AMI的抗凝治疗普通肝素的使用方法静脉推注5000u冲击量，继以1000u/h维持静脉。注意事项：每4-6小时测定一次APTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5-2.0倍AMI的抗凝治疗1.静脉肝素使用时间一般时间为24-72小时，以后可改用皮下注射7500u每12小时1次,注射2-3天。2.延长或改为口服抗凝药物如果存在体循环血栓形成的倾向左心室有附壁血栓形成心房颤动静脉血栓栓塞史AMI的抗凝治疗低分子肝素优点：低分子量肝素有应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等。缺点：由于制作工艺不同，其抗凝疗效亦有差异，因此强调个体化用药。注：不是泛指所有品种的低分子肝素都能成为替代静脉滴注普通肝素的药物。AMI的抗血小板治疗作用机理冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致AMI的主要原因，在急性血栓形成中血小板活化起着十分重要的作用。抗血小板治疗已成为AMI的常规治疗，溶栓前即应使用。阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。AMI的抗血小板治疗阿司匹林作用机理：阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使TXA2合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。使用剂量：AMI急性期阿司匹林使用剂量应在150-300mg/d顿服，3天后小剂量50-150mg/d维持。AMI的抗血小板治疗噻氯匹定和氯吡格雷作用机理主要抑制ADP诱导的血小板聚集。使用剂量噻氯匹定的开始服用的剂量为250mg，每日2次，1-2周后改为250mg，每日1次维持，口服24-48小时起作用，3-5天达到高峰。AMI的抗血小板治疗氯吡格雷1.是新型ADP受体拮抗剂，其化学结构与噻氯匹定十分相似，2.不同的是口服后起效快，不良反应明显低于噻氯匹定，3.现已成为噻氯匹定替代药物。初始剂量300mg，以后剂量75mg/d维持。AMI抗血小板治疗临床特点1.该类药物起作用慢，不适合急需抗血小板治疗的临床情况（如AMI溶栓前）；2.多用于对阿司匹林过敏或禁忌的患者;3.与阿司匹林联合应用于植入支架的AMI患者。不良反应:中性粒细胞及血小板减少，注意经常检查血象.AMI的抗血小板治疗血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂阿昔单抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替罗非班（tiroflban）作用机理鼠科动物单克隆抗体的Fab片段，拮抗血小板GPⅡb/Ⅲa受体，达到抑制血小板聚集的作用。AMI的抗血小板治疗阿昔单抗（血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）GUOSTO,PRISM,PRISM-PLUS,PURSUIT,CAPTURE等试验研究评价阿昔单抗对急性冠脉综合征的疗效。结果认为：在行PCI的UA/NSTEMI的患者中可能明显受益，而对不准备行PCI的低危患者，获益不明显。总结：只建议用于准备行PCI的ACS患者，或对不准备行PCI，但有高危特征ACS患者AMI的药物治疗溶栓治疗硝酸酯类药物的应用抗凝和抗血小板治疗β受体阻滞剂的应用ACEI﹠CCB药物的治疗强化调脂治疗其他8mg30AMIβ受体阻滞剂应用益处使总死亡率下降心性猝死率下降再梗发生率下降长期生存率上升原则尽早口服从小剂量开始遂渐加量，至最大耐受量长期维持。（1）作用机理通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率。AMIβ受体阻滞剂应用AMIβ受体阻滞剂应用（2）使用剂量常用的β受体阻滞剂为美托洛尔口服制剂常用的剂量为25-50mg，每日2或3次，阿替洛尔6.25-25mg每日2次。静脉应用在较急的情况下，如前壁心肌梗死伴剧烈胸痛或高血压者，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次，间隔5分钟后可再给予1-2次，继而口服剂量维持。AMIβ受体阻滞剂应用绝对禁忌症心率60bpm；收缩压90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ级）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞；PR间期0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良。AMIβ受体阻滞剂应用相对禁忌症哮喘病史周围血管疾病1型糖尿病AMI的药物治疗溶栓治疗硝酸酯类药物的应用抗凝和抗血小板治疗β受体阻滞剂的应用ACEI﹠CCB药物的治疗强化调脂治疗其他8mg30AMI血管紧张素转化酶抑制剂应用作用机理1.通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。2.在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI。AMI血管紧张素转化酶抑制剂应用大规模临床随机试验ISIS-4、GISSI-