第七章 镇痛药

第7章第5节镇痛药镇痛药是指主要作用于中枢神经系统，在意识清醒的情况下能选择性减轻或缓解疼痛而不影响其他感觉的一类药物。目前临床上常用的镇痛药有阿片受体激动药及与阿片受体无关的镇痛药两类。镇痛药作用机制•体内存在着“抗痛系统”，由脑啡肽神经元、脑啡肽和阿片受体共同组成。在生理状态下，脑啡肽神经元释放脑啡肽与大约20%~30%的阿片受体结合，对痛觉起着调控作用，维持正常痛阈。•镇痛药的作用是激动阿片受体，激活抗痛系统，阻断痛觉传导，提高痛阈，产生中枢性抗痛作用。一、阿片受体激动药吗啡（Morphine）吗啡是阿片中的主要生物碱，阿片是罂粟未成熟果实浆汁的干燥物，含多种生物碱，除吗啡外，尚含有可待因、罂粟碱等。[作用]（一）中枢神经系统1、镇痛作用特点：①强而持久，皮下注射5-10mg,可持续5-6小时；镇痛范围广泛②镇痛时不影响意识、触觉、听觉③药后有欣快感、易致成瘾2、镇静作用具有明显的镇静作用和欣快感，消除焦虑、紧张和恐惧等，提高疼痛的耐受性。如外界环境安静,可致入睡。3、抑制呼吸–降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢。–治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低。–急性中毒：呼吸频率可降至3～4次/分可用中枢兴奋剂对抗；呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。4、其他缩瞳——兴奋支配瞳孔的副交感神经针尖样瞳孔（中毒表现）镇咳——抑制咳嗽中枢催吐——兴奋催吐化学感受区。初次使用时可出现恶心、呕吐、反复使用可减轻。（二）心血管系统抑制血管运动中枢体位性低血压（治疗量时）扩张外周血管血压下降（大剂量）组胺的释放颅内压上升（CO2蓄积、脑血管扩张）（三）兴奋平滑肌1、强大、持久地兴奋胃肠道平滑肌，使蠕动减少,此外还能抑制消化液分泌,可导致便秘。2、胆道括约肌痉挛性收缩，使胆道内压升高和诱发胆绞痛。3、支气管收缩，可诱发哮喘发作。4、膀胱括约肌张力提高,导致尿潴留[用途]1、镇痛：用于其它镇痛药无效的急性锐痛严重的创伤、烧伤、术后疼痛的短期治疗晚期癌症疼痛急性心肌梗塞时的严重疼痛内脏绞痛，如胆绞痛、肾绞痛宜与解痉药合用2、治疗心源性哮喘，常配合强心甙、氨茶碱、呋噻米等药物（1）抑制呼吸，降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使急促表浅的呼吸症状得以缓解（2）扩张外周血管，减轻心脏负荷；（3）镇静作用，消除病人发病时的恐惧不安的症状。发病机理：左心衰→左室舒张末压↑→肺循环压力↑→急性肺水肿→呼吸障碍→CO2↑→（+）呼吸中枢→呼吸变快变浅，处于哮喘状态。治疗措施：吸氧，注射速效强心苷、氨茶碱，配以小剂量吗啡（或哌替啶），以改善症状。[不良反应]1、副作用：眩晕、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制。2、耐受性和依赖性：一旦停药则出现戒断症状，如烦躁不安、失眠、流泪、流涕、出汗、呕吐、肌肉疼痛、甚至虚脱、休克。3、急性中毒表现：昏迷、呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、紫绀、血压下降抢救：给氧、人工呼吸、注射吗啡拮抗剂纳洛酮，也可给中枢兴奋药。[禁忌症]1、诊断未明的急性腹痛。2、分娩和哺乳期止痛。3、支气管哮喘、肺心病。4、颅脑损伤所致的颅内压升高者。哌替啶（度冷丁）[作用]：与吗啡相似，但作用较弱1、镇痛：较吗啡弱而短，不良反应少而轻，故为吗啡代用品2、镇静：（1）麻醉前给药；（2）冬眠合剂组成之一3、抑制呼吸，可用于心源性哮喘[不良反应]：与吗啡相似但较轻，禁忌症与吗啡相似。过量中毒时，可出现昏迷、呼吸抑制，可用丙烯吗啡对抗；偶见阿托品样中毒症状，出现瞳孔散大、兴奋、谵妄、惊厥，可用巴比妥类解救。二、与阿片受体无关的镇痛药罗痛定（颅痛定）特点：1、镇痛作用比吗啡、度冷丁弱，但较解热镇痛药强（中等镇痛强度）2、有催眠作用3、无成瘾性4、对慢性持续性痛和内脏钝痛作用明显，对创伤和术后疼痛疗效差用途：常用于内脏钝痛、头痛、月经痛、神经痛、分娩止痛，尤其适用于因疼痛失眠的病人。相关知识麻醉药品：是指连续使用后易产生身体依赖性、能成瘾癖的药品。分为阿片类、可卡因类、大麻类、合成麻醉药以及卫生部指定的其他易成瘾癖的药品、药用植物及其制剂。癌痛镇痛三阶梯疗法世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。轻度疼痛:解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等）中度疼痛:弱阿片类（可待因、曲马朵等）重度疼痛:强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等）在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。思考题：1、吗啡的主要作用及不良反应有哪些？2、吗啡为什么能治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘？3、度冷丁的主要用途及禁忌症有哪些？