肺结核的鉴别诊断.

肺结核的鉴别诊断结核病是常见的慢性感染性疾病。肺结核是最常见的临床类型。临床表现与其它呼吸系统疾病相似，因此，需与其它疾病进行鉴别诊断。正确的诊断来自（1）通过细致调查、收集完整的临床资料；（2）进行合乎逻辑的思考、分析与推理，作出初步诊断；（3）通过治疗、处理及随访观察，验证诊断的正确性。诊断是对疾病本质的认识和判断过程；诊断全过程中要贯穿鉴别诊断的思考；诊断与鉴别诊断是认识疾病本质的不可分割的、互补的二个重要过程。同病异症异病同症同病异影异病同影肺结核各临床分型的主要影象学表现原发性肺结核肺门、纵膈淋巴结肿大血行播散性肺结核双肺弥漫性分布的点状结节性阴影继发性肺结核片絮状及/或空洞性及/或球形病变为主结核性胸膜炎胸腔积液及/或胸膜粘连、增厚肺外结核肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（一）一、感染性疾病结核性及非结核分枝杆菌性支原体肺炎百日咳风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎传染性单核细胞增多症球孢子菌病、组织胞浆菌病二、新生物支气管肺癌恶性淋巴瘤白血病癌性淋巴结转移中心型支气管腺瘤肺门、纵膈淋巴结肿大的各种可能病因（二）三、职业病矽肺煤工尘肺急、慢性铍中毒农民肺四、原因不明疾病胸内结节病特发性含铁血黄素沉着症弥漫性肺间质纤维化嗜酸性肉芽肿肺门、纵膈淋巴结肿大的诊断首先需排除前、后纵膈肿瘤：胸内甲状腺、畸胎瘤、神经纤维瘤、食道囊肿等。还需排除由于心血管疾病所引起的肺淤血，肺动脉扩张、主动脉瘤等。肺门、纵膈淋巴结结核的诊断要点（一）1.常有结核病接触史，在既往史及现病史中，可有疱疹性角膜、结膜炎，结节性红斑、结核性风湿（Poncet’s病）；2.儿童、青少年多见，但偶可见于中年；3.常有慢性结核中毒症状及浅表淋巴结肿大；4.PPD皮试强阳性或阳性；5.胸片或胸CT：肺门、纵膈多组淋巴结肿大，密度较浓，周围有炎性浸润、易于融合，淋巴结内可见低密度区，增强扫描可呈周边性增强；肺门、纵膈淋巴结结核的诊断与鉴别要点（二）6.可并发节段性、叶性不张，淋巴结支气管瘘时，相应肺叶、段有支气管播散灶；7.纤支镜检查可有管外压迫、支气管结核、淋巴结支气管瘘等表现；8.活体组织检查可明确诊断：干酪坏死性肉芽肿改变，可发现抗酸杆菌；9.血清抗结核抗体、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA有辅助诊断意义；10.抗结核治疗可有明显疗效诊断支气管淋巴结结核时主要需注意与下列疾病鉴别：中心型肺癌胸内结节病恶性淋巴瘤癌性淋巴结转移肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（一）肺门、纵膈淋巴结结核中心型肺癌年龄儿童、青少年多见40岁者多见接触史常有结核病接触史吸烟指数≥400临床表现结核中毒症状，发热、盗汗、消瘦、疲乏等结核超敏感症候群浅表淋巴结肿大刺激性咳嗽，血痰，气短，胸痛等胸部X线表现1.肺内可有原发灶，多组淋巴结肿大，边缘欠清晰，有融合趋向。2.淋巴结内有钙化或低密度区3.可并发肺不张及支气管播散灶1.肺门肿块影，分叶征（+），短毛刺征（+）2.瘤体内无钙化3.支气管阻塞表现：局限性肺气肿，阻塞性肺炎乃至肺不张肺门、纵膈淋巴结结核与中心型肺癌的鉴别（二）肺门、纵膈淋巴结结核中心型肺癌胸CT增强扫描可呈环形增强可显示支气管狭窄，纵膈内可显示淋巴结肿大PPD皮试强阳性或阳性（-）或阳性纤支镜检查可见支气管结核或淋巴结支气管瘘可见支气管管腔狭窄，菜花样肿物实验室检查抗结核抗体（+）PCR（+）血肿瘤标记物可（+）痰检查AFB（+）癌细胞（+）治疗反应抗结核治疗有效抗结核治疗无效肺门、纵膈淋巴结结核与胸内Ⅰ期结节病的鉴别（一）肺门、纵膈淋巴结结核Ⅰ期结节病临床表现常有结核中毒症状及结核超敏感症候群，可同时伴浅表淋巴结肿大症状较轻微，可有低热、乏力，可并发皮肤、眼部症状及浅表淋巴结肿大胸部X线表现可单侧或双侧淋巴结肿大，常不对称，边缘模糊双侧对称性肺门淋巴结肿大，边缘清晰胸CT肿大淋巴结有融合趋向，可有钙化或低密度区，可环形增强纵膈内可有肿大淋巴结，其内无钙化，很少融合肺门、纵膈淋巴结结核与胸内结节病Ⅰ期的鉴别（二）肺门、纵膈淋巴结结核Ⅰ期结节病PPD皮试强阳性或阳性阴性乃至1：100PPD也阴性Kvein皮试（-）（+）血ACE无改变活动期常增高其它血抗结核抗体（+）PCR可（+）血、尿钙↑，血碱性磷酸酶↑，γ球蛋白↑，67Ga扫描病变区Ga浓聚活体组织检查干酪样坏死性肉芽肿表现AFB（+）非干酪样坏死性肉芽肿AFB（-）肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（一）肺门、纵膈淋巴结结核恶性淋巴瘤临床表现1.长期低热或不规则发热，夜汗，疲乏，咳嗽等2.浅表淋巴结肿大，有融合、液化趋向及局部组织炎表现乃至破溃3.病程发展较慢1.不规则或周期性发热（Pel-Ebstein热），皮肤瘙痒，出汗，消瘦，贫血等2.常为无痛性、质韧的淋巴结肿大，常伴肝脾肿大及淋巴结外表现（如胃肠道、骨骼、肾、皮肤等）3.淋巴结增长、增多迅速，压迫症状如上腔静脉压迫综合征胸片及CT多组淋巴结肿大，边缘模糊，互相融合、液化，可有钙化，呈环形增强多组淋巴结肿大，轮廓清，如波浪状，密度均匀，无钙化、坏死肺门、纵膈淋巴结结核与恶性淋巴瘤的鉴别（二）肺门、纵膈淋巴结结核恶性淋巴瘤PPD皮试强阳性或阳性常呈阴性其它血象可正常抗结核抗体（+）血象可正常或轻度贫血，淋巴细胞减少，嗜酸性粒细胞增多淋巴结活检结核结节恶性淋巴瘤细胞浸润，骨髓活检Reed-Sternberg细胞（+）治疗反应抗结核治疗有效抗结核治疗无效，对化疗、放疗敏感肺部弥漫性阴影的可能病因（一）一、感染性疾病血行播散性肺结核肺炎支原体肺炎病毒性肺炎卡氏肺孢子虫肺炎肺真菌病二、与职业相关的疾病矽肺石棉肺急、慢性铍中毒农民肺棉屑肺三、结缔组织病系统性红斑狼疮类风湿性肺部病变结节性动脉周围炎肺部病变特发性含铁血黄素沉着症肺部弥漫性阴影的可能病因（二）四、新生物弥漫型细支气管肺泡癌转移性肺癌五、全身性疾病的肺部改变白血病恶性网织细胞增多症尿毒症性肺炎继发性含铁血黄素沉着症六、医源性疾病博莱霉素性肺炎马利兰肺炎放射性肺炎七、原因不明疾病肺泡蛋白沉着症肺泡微石症结节病特发性弥漫性间质纤维化血行播散性肺结核的诊断要点1.患者常有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状，发热常呈稽留热或弛张热，如属全身播散，可有脑膜炎、胸膜炎、心包炎、腹膜炎、肝脾结核等各相应症状及体征。有时可触及肿大的浅表淋巴结。2.胸片检查，早期可无变化或全肺呈毛玻璃样透亮度减低。1-3周后胸片可显示双肺均匀分布、密度、大小一致的1-3mm的粟粒样阴影。由于病灶周围渗出性改变，结节境界欠清晰，HRCT能较早发现肺内粟粒结节。3.胸片及胸CT可同时发现肺门、纵膈淋巴结肿大及少量胸腔积液乃至心包积液。4.亚急性及慢性血播性肺结核则肺内病变以上中肺野为主的点状、结节性病变，分布欠均匀，大小、密度也有差异，部分病变可融合。5.痰结核菌检查常阴性，PPD皮试阴性或一般阳性，但血沉增快，抗结核抗体（+），血结核菌培养、血定量PCR检测结核杆菌特异性DNA、肺及淋巴结、肝、脾、骨髓活检等均有助于确定诊断。6.抗结核治疗后常有明显疗效当诊断血行播散性肺结核时，主要需注意与下列疾病鉴别弥漫型细支气管肺泡癌转移性肺癌卡氏肺孢子虫肺炎矽肺特发性肺间质纤维化血行播散性肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌的鉴别血行播散性肺结核弥漫型细支气管肺泡癌临床表现常有明显的结核中毒症状并呼吸系统症状常无菌血症状而以咳嗽、咳粘痰，进行性加重的呼吸困难为主要症状体征可同时有浅表淋巴结肿大，肝脾肿大，并发脑膜炎时，脑膜刺激征（+）晚期可有各相应的转移体征胸片及胸CT1-3mm大小结节，均匀分布，大小密度一致“三均匀”，可并有肺门、纵膈淋巴结肿大，胸腔积液，小结节周围有炎性渗出，境界欠清晰肺部结节大小、分布、密度均无“三均匀”，以中下为主，结节密度较高，境界较清晰，结节间有网状结构，有时Kerley’B线（+）眼底检查可有结核结节无实验室检查血抗结核抗体（+），血沉增快，PPD皮试可（-）或一般阳性，血结核菌培养可阳性，PCR（+）血CEA等肿瘤标记物水平增高，PPD（-）或一般阳性，痰细胞学（+）治疗反应抗结核治疗有效抗结核治疗无效血行播散性肺结核与转移性肺癌的鉴别血行播散性肺结核转移性肺癌临床表现常有结核中毒症状及呼吸系统症状早期可无明显症状，包括原发癌也可无症状，继而咳嗽、咳痰，呼吸困难进行性加重体征浅表淋巴结、肝脾可肿大浅表淋巴结肿大，质较韧，可能发现原发癌的相应体征胸片或胸CT“三均匀”的1-3mm粟粒样阴影，可伴有胸腔积液，肺门、纵膈淋巴结肿大肺部转移灶可呈粟粒样或单发、多发的结节，病变分布以中下为主，有自下而上发展的趋势，结节境界较清晰，也可呈自肺门放射状向外延伸的索条、网状伴串株样的小结节影—淋巴管转移病情进展病变可融合成片状，以上中为主，较少形成空洞转移灶可进行性增多，可形成空洞（鳞癌）实验室检查痰AFB（-），血抗结核抗体（+），血、痰PCR（+）肿瘤标记物可（+），全身检查可发现原发癌治疗反应抗结核治疗有效抗结核治疗无效血行播散性肺结核与矽肺的鉴别血行播散性肺结核矽肺接触史有结核病接触史有矽尘接触史临床表现有明显的结核中毒症状及呼吸系统症状咳嗽、咳痰及渐进性呼吸困难为主要症状，晚期并发肺心病及呼吸衰竭胸部X线表现1.有“三均匀”特征的粟粒样阴影，亚血播时病变以上中为多，部分病变可融合2.密度较低，边缘欠清3.可合并胸腔积液，肺门、纵膈淋巴结肿大1.双肺以中下为主的小结节或线网状阴影，而肺尖及肋膈角较少2.病变密度较高，基本一致3.并伴有肺门阴影增大，肺门淋巴结或肺内病灶可呈蛋壳样钙化，常并有胸膜增厚实验室检查血抗结核抗体（+），血沉增快，痰、血PCR可（+）无特殊动态变化病变可融合进展抗结核治疗有效长期可无变化或缓慢进展晋期，可并发肺结核或继发感染抗结核治疗无效血行播散性肺结核与卡氏肺孢子虫肺炎的鉴别血行播散性肺结核卡氏肺孢子虫肺炎临床症状常有结核中毒症状及呼吸系统症状多发生于原发或继发免疫缺陷者，可有不规则发热，干咳、气短乃至严重呼吸困难，呼吸衰竭胸部X线表现1.有“三均匀”的粟粒样阴影2.病变可吸收好转，也可融合进展，以上中肺野为多可呈粟粒状或网状、小结节状间质性炎症，病变分布以肺门周围为主向肺外周播散，肺尖和肺底较少累及，继而可出现肺实质浸润，病变广泛，呈向性分布（类似中心性肺水肿）实验室检查血抗结核抗体（+），痰、血PCR可（+）痰、气管内分泌物或BAL或肺活检可找到卡氏肺孢子虫包囊或滋养体。PCR可（+）（卡氏孢子虫的线粒体5srDNA和16srDNA）治疗反应抗结核治疗有效对复方新诺明、苯丙砜，克拉霉素+伯氨喹等治疗有效血行播散性肺结核与弥漫性肺间质纤维化的鉴别血行播散性肺结核弥漫性肺间质纤维化临床症状常有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状及呼吸系统症状早期有活动后气短伴刺激性干咳，继而进行性加重的呼吸困难体征可无明显体征，病变融合后双肺可闻及干湿性罗音可有杵状指及指端紫绀，双肺底可闻及特征性爆裂音（Velcro罗音）胸片及胸CT双肺上中下均匀分布或以上中为主的1-3mm大小的点状结节影早期双肺呈毛玻璃样阴影，继而双肺弥漫性网状、条索状，斑点状阴影，以中下肺野、胸膜下为著CT扫描显示呈半月样分布，晚期则呈多发环形透亮区—蜂窝肺肺功能及血气分析可有弥散功能障碍可有低氧血症限制性通气功能障碍，FEV1%↓，FEV1/FVC可正常，有弥散功能障碍减低治疗反应及预后抗结核治疗有效一般预后较好抗结核治疗无效继发性肺结核乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性“再染”）。继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部X线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者—局灶型肺结核，重者—干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。继发性肺结核的影象学特点病变部位：以上叶尖、后段，下叶尖段多见病变性质：呈多形态改变，包括渗出、干酪样、空洞、纤维化、钙化等空洞及支气管播散（小叶中心性结节及树芽征，treein