脑梗塞及临床路径

1学习目标1、掌握脑梗塞的概念（N1）2、掌握脑梗塞的病因及临床表现（N1、N2）3、了解脑梗塞的治疗方法（N1）4、掌握脑梗塞的护理及康复指导（N1、N2）2|关于|什么是脑梗塞…脑梗塞？3脑梗塞定义：•脑梗塞是由于脑部血管狭窄或闭塞，所致脑部血液供应不足，引起相应部位脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。4|脑梗塞|病因病理…5脑梗塞病因病理病因：1.动脉硬化症：在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。2.动脉炎：脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3.高血压：引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易附着和集聚形成血栓。4.血液病：红细胞增多症等易发生血栓。5.机械压迫：脑血管的外面受附近肿瘤等因素压迫，可以出现血管闭塞的改变。(一)血栓形成性脑梗塞的病因有：主要有血栓形成及栓塞两类。6脑梗塞病因病理病因：1.心源性：急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。2.非心源性：气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。(二)栓塞性的脑梗塞，主要分为心源性与非心源性两类：71.脑梗塞是脑血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。约占全部急性脑血管病的50％－60％。2.脑血管急性闭塞后，最初4h－6h缺血区逐渐出现脑水肿，12h后脑细胞开始坏死，但梗塞区与正常脑组织尚难区别。24h后至第5天，脑水肿达到高峰，侧支循环开始建立。3.从第2周开始，脑水肿逐渐减轻，但梗塞区组织坏死及液化更明显。虽已建立较充分的侧支循环，但可有部分病人在血栓溶解、血管再通的同时，梗塞区的血管壁因缺血性损伤通透性增高，可形成出血。脑梗塞病因病理病理：8|脑梗塞|辅助检查…91.头颅X线摄片2.脑血管造影3.脑CT及核磁共振检查可显示脑梗塞的部位、大小、及其周围脑水肿情况和有无出血征象等，是最可靠的无创性诊断手段。脑梗塞辅助检查10|脑梗塞|有什么样的症状及临床表现…症状？临床表现？11（一）脑梗塞的先兆症状：•脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。•只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。脑梗塞症状及临床表现12（二）脑梗塞的临床表现：•脑梗塞临床表现主要取决于梗塞大小、部位；具体表现为头晕、头痛，部分病人可出现呕吐及精神症状，同时出现不同程度的脑部损害的症状，如偏瘫、偏身感觉障碍。病情较重时可出现意识丧失。大小便失禁以及瞳孔散大等脑疝症状。•脑梗塞临床最容易出现的表现如下：(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。脑梗塞症状及临床表现13（二）脑梗塞的临床表现：•有一种称为“腔隙性脑梗塞”的疾病，病人可以无症状或症状轻微，因其他病而行脑CT检查发现此病，有的已属于陈旧性病灶。这种情况以老年人多见，病人常伴有高血压病、动脉硬化、高脂血症、冠心病、糖尿病等慢性病。腔隙性脑梗塞可以反复发作，有的病人最终发展为有症状的脑梗塞，有的病人病情稳定，多年不变。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。脑梗塞症状及临床表现14|脑梗塞|治疗方案…15脑梗塞治疗原则：1、改善脑循环2、防治脑水肿3、治疗合并症161.第一类是血管扩张药(如潘生丁等)。过去认为只要药物能使脑血管扩张，便可以使血液从堵塞的血管中多流些过去。却发现扩张血管药非但做不到这一点，还会使病变部位的血液反流到健康的脑组织里去(此称为脑内盗血综合征)，所以已不主张用此类药。2.第二类是改善微循环、扩充血容量的药物(如低分子右旋糖酐等)。目前此类药用得较多，但是有心脏病的病人应慎用，否则可能会引起心力衰竭脑梗塞治疗方法药物治疗：173.第三类是溶解血栓的药物(如rtPA等)。应用此类药如果能达到溶解栓子的目的是最为理想的，可是全身静脉用药时往往需要大剂量，有时会造成出血的危险性。现在多向病人推荐使用介入治疗，就是通过导管把药物直接注入梗死的部位来溶解栓子，但采取此治疗方法的前后都要做一次脑血管造影，这本身就又有一定的危险性，何况介入治疗要求病人在得病后6小时内进行，有时往往已错过时机。脑梗塞治疗方法药物治疗：184.第四类是抗凝治疗(如华法林等)。这类药物能防止血液凝固，但使用时要每天查凝血酶原时间和活动度，此外抗凝治疗也有出血的危险性。服用注意点：食物中大蒜、木瓜可增加该药的作用，适当减少摄入富含维生素K的食物（猪肝、蛋黄、豆类等）；其他药物的影响：增强抗凝作用的有阿司匹林，甲硝唑、水杨酸钠等。降低抗凝作用的有苯妥英钠、巴比妥类、雌激素等；此外注意不可随意服用中药及含有中药的食品。5.第五类是使用钙离子拮抗剂(如尼莫地平等)。这类药物可以防止钙离子从细胞外流入细胞内，起到轻微扩张脑血管，保护脑细胞，增加脑细胞利用氧和葡萄糖等作用。脑梗塞治疗方法药物治疗：196.第六类是防止血小板凝聚的药(如阿司匹林等)。血小板的凝聚往往是脑血栓形成的开端，如果能有效地阻断血小板的凝聚，也许能防止血栓进一步形成。目前这类药物在世界上应用得十分广泛，但与其说是作为治疗药物还不如说是作为预防药物更为恰当，因为脑卒中的急性期使用这类药物效果并不理想。7.第七类是中药。中药的主要作用是活血化淤，现在在国内应用极其广泛，不仅有口服药，还有静脉注射和肌肉注射药，使用很方便。脑梗塞治疗方法药物治疗：20•血管手术，切除血管内膜和硬化斑或血管扩张成形术。由于发病群体大多是老年人，因为他们机体抵抗力与耐受性没有那么强，所以手术治疗脑梗塞具有一定的危险性。脑梗塞治疗方法手术治疗：21|关注|脑梗塞的护理问题…22脑梗塞常见护理问题：1.急性意识障碍：与中枢神经系统的病损因素有关2.误吸：与神经肌肉损伤，意识不清出现吞咽困难有关3.躯体移动障碍：与锥体束受损因素有关4.失语：与大脑语言中枢神经受损有关5.自我照顾能力缺失：与意识不清，瘫痪有关6.潜在并发症：感染、褥疮、痴呆23脑梗塞主要护理：一、病情观察1.监测生命体征，意识，瞳孔的变化及脑疝的表现：意识障碍加深，瞳孔大小不等，心率、呼吸的减慢，血压升高2.观察颅高压症状：头痛、呕吐、视乳头水肿3.观察用药反应：抗凝药使用时要监测凝血功能4.观察有无呼吸及吞咽困难5.长期卧床的病人注意深静脉血栓的形成6.观察偏瘫的部位及皮肤情况24脑梗塞主要护理：二、专科护理1.保持呼吸道通畅，给予吸氧；吞咽困难者及早给予鼻饲防误吸2.做好用药护理，并观察用药反应3.瘫痪者做好皮肤护理并保持肢体功能位4.长期卧床患者，予抬高及活动肢体，必要时使用弹力袜，预防下肢深静脉血栓形成25脑梗塞主要护理：三、一般护理1.予半卧位，床头抬高15-30度，协助患者翻身2.予以低盐低脂易消化饮食，鼻饲者做好口腔护理3.保持大便的通畅，必要时予使用缓泻剂26脑梗塞健康教育：1.介绍相关知识并指导患者消除促进脑梗塞的相关因素；2.生活有规律，避免情绪激动，养成良好的排便习惯；3.适当的体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环；4.改善饮食习惯，降低血脂并减肥；5.指导患者及家属对瘫痪肢体的功能锻炼并对语言功能的训练；6.给予心理上的辅导，及早回归社会；27|关心|脑梗塞患者的出院指导…28脑梗塞出院指导：1、尽早、积极地开始康复治疗•脑梗塞后会留下许多后遗症，如单瘫、偏瘫、失语等，药物对这些后遗症的作用是非常有限的，而通过积极、正规的康复治疗，大部分病人可以达到生活自理，有些还可以回到工作岗位。有条件者最好能到正规的康复医院进行系统康复。如因各种原因不能到康复医院治疗者，可购买一些有关方面的书籍和录像带，在家自己进行。康复宜及早进行。病后3～6个月内是康复的最佳时机，半年以后由于已发生肌肉萎缩及关节挛缩，康复的困难较大，但同样也会有一定的帮助。29脑梗塞出院指导：2、日常生活训练•患病后许多以前的生活习惯被打破，除了要尽早而正规地训练患肢，还应注意开发健肢的潜能。右侧偏瘫而平时又习惯使用右手(右利)的患者，此时要训练左手做事。衣服要做得宽松柔软，可根据特殊需要缝制特殊样式，如可以在患肢袖子上装拉锁以便去看病时测量血压。穿衣时先穿瘫痪侧，后穿健侧;脱衣时先脱健侧，后脱患侧。30脑梗塞出院指导：3、面对现实，调整情绪•俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝”。此话用在脑血管病人身上更贴切。面对既成事实，应调整好情绪，积极进行康复以尽早重返社会。严重的情绪障碍患者可请医生帮助，使用抗抑郁剂，如百忧解，对脑血管病后的抑郁焦虑情绪有良好的作用。31|脑梗塞|临床路径…★临床路径32脑梗塞临床路径：是针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有着严格工作顺序，有准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是持续改进医疗质量的新的管理模式。临床路径特点：1.缩短平均住院日2.合理支付医疗费用3.规范诊疗过程4.增强诊疗活动计划性5.促进医疗资源的有效利用33脑梗塞临床路径34脑梗塞临床路径35|附录|脑梗塞病例…