第九章心血管系统疾病的药物治疗

第九章心血管系统疾病的药物治疗根据我国流行病学调查，近50年来不论在农村或城市，心脑血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势。我国因心、脑血管疾病死亡者占总死亡人口的百分比已接近50%。推测到2020年，人类疾病死因排列顺序将有重大变化，但冠心病和脑卒中仍将是人类死因的第一位和第二位。心血管系统疾病的治疗主要包括外科治疗、内科治疗和介入治疗。无论选择哪一种治疗方法，都离不开药物治疗。本章重点介绍各种常见心血管疾病，包括冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭和心律失常的药物治疗。第一节冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化或（和）痉挛，使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。临床主要表现为心绞痛、心律失常、心力衰竭，严重时发生急性心肌梗死或猝死。冠心病的治疗主要包括药物治疗、介入治疗及外科手术治疗三种方式。但由于冠心病的形成是个相当漫长的过程，其病变甚至可以从幼儿期开始，故消除冠心病的危险因素是防止冠心病发生的重要措施。本节主要介绍心绞痛与心肌梗死的药物治疗。学习目标学习目的指导心血管系统疾病患者合理用药。知识要求掌握冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭、心律失常的药物治疗原则、治疗药物的选用、药物不良反应及其防治；熟悉冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭、心律失常治疗药物的作用、药物相互作用；了解冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭、心律失常的一般治疗原则。能力要求学会制定和评价冠心病、高血压病、高脂血症、心力衰竭、心律失常的药物治疗方案。知识链接冠心病的一级预防【药物治疗原则】1．降低心肌耗氧量。2．扩张血管，改善心肌供血。3．预防血栓形成。治疗的最终目的是控制症状的发作，提高患者的生活质量。【治疗药物的选用】1．药物的分类、作用及特点（1）硝酸酯类：可扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；扩张全身血管，减轻心脏前后负荷，降低心脏的耗氧量，从而缓解心绞痛。如硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯。（2）β受体阻断药：可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。能降低静息时的心率，而在运动时，能限制心率增加，因而可降低心肌耗氧量。常用药物有：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔。（3）钙通道阻滞药（CCB）：可防止血管的收缩并能解除冠状动脉痉挛。有些钙通道阻滞药，如地尔硫zaozi001和维拉帕米，还能减慢心率。与β受体阻断药合用能防止心动过速发作。常用维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平、氨氯地平、地尔硫zaozi001。（4）抗血小板及其他抗血栓药物：阿司匹林可与血小板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚形成血栓。因此，阿司匹林能够降低冠状动脉疾病的死亡危险。对大多数的冠状动脉疾病患者推荐使用小儿剂量或半成人剂量或成人剂量阿司匹林。对阿司匹林过敏者，可选用其他替代品如噻氯匹定等。链激酶和尿激酶冠心病的一级预防是指对尚未发生冠心病的人群，采取预防性措施以预防冠心病的发生，即对危险因素的干预。公认的冠心病危险因素包括：男性、有过早患冠心病的家族史、吸烟、高血压、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）浓度经重复测定仍低于0.9mmol/L、糖尿病、有明确的脑血管或周围血管阻塞的既往史，重度肥胖。除性别与家族史外，其他危险因素都可以治疗或预防。其措施包括：①降低血压；②降低血清胆固醇，应在医生指导下采取药物和非药物两种降脂措施；③戒烟；④减肥。此外，因为冠状动脉粥样硬化始于儿童及青少年时期，故冠心病的预防应从儿童开始。重点应注意不使儿童过胖、预防血压升高及阻止儿童吸烟。等纤维蛋白溶解药，能促进纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解血栓，可使急性心肌梗死面积缩小，恢复梗死区血液供应。肝素、华法林等抗凝血药，能降低血液凝固性，可用于防止血栓形成和梗死范围的扩大。（5）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。2．治疗心绞痛的药物选择（1）稳定型心绞痛：指反复发作劳累型心绞痛，且疼痛的性质、次数、部位等在1～3个月内无明显变化，疼痛时限相近，用硝酸甘油后缓解时间相近。在心绞痛急性发作时，可使用作用较快的硝酸酯类：①硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含化，能在1～3分钟内缓解心绞痛，作用持续约30分钟左右；②硝酸异山梨酯：5～10mg舌下含化，2～3分钟见效，作用维持2～3h。对慢性稳定型心绞痛患者的维持治疗可选择长效硝酸酯类、β受体阻断药和钙通道阻滞药，可单用、交替应用或联合应用。如硝酸异山梨酯5～20mg，3次/日；5-单硝酸异山梨酯20～40mg，2次/日；长效硝酸甘油片口服半小时后起作用，持续8～12h，可每8小时服用1次，每次2.5mg。患者应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂，在进行可诱发心绞痛发作的活动前服用一片硝酸甘油有一定的预防作用。用1％的硝酸甘油油膏或贴剂涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛的发作。美托洛尔25～100mg，2次/日；阿替洛尔12.5～25mg，1次/日。钙通道阻滞药常选用维拉帕米80mg，3次/日；硝苯地平10～25mg，3次/日；地尔硫zaozi00130～90mg，3次/日。抗血小板药物常用阿司匹林，75～150mg/d。（2）不稳定型心绞痛：这类患者常因动脉粥样硬化形成冠脉血栓栓塞，因此多数患者可选用肝素静脉注射或阿司匹林口服，抑制血栓形成。也可用β受体阻断药和静脉使用硝酸甘油降低心脏的负荷。对病情顽固性者也可加用钙通道阻滞药。3．治疗心肌梗死的药物选择课堂互动患者，男，50岁，干部，患冠心病3年。因情绪激动突然发作心绞痛，该用什么药物急救？急性心肌梗死是由于供给某部分心肌的血管突然闭塞，使血流急剧减少或完全中断，导致心肌细胞发生缺血、缺氧而坏死。基本治疗原则是镇痛、减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、抗凝、溶栓。可选用哌替啶、吗啡镇痛，硝酸甘油静脉滴注降低心肌耗氧量。在发病1～2h内溶栓，可降低病死率50％。但下述情况不宜药物溶栓：①发病12小时，尤其24小时以上。②存在禁忌证：脑出血或者未控制的出血；6个月内颅内病变；未得到控制的高血压（血压≥180/110mmHg）；10天内做过手术或有严重创伤；活动性胃肠道出血等。③不稳定性心绞痛和非Q波型急性心肌梗死亦不推荐溶栓疗法。溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入冠状动脉再注射尿激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶解，其成功率为68％～89％。静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，因此使用更为广泛。一般在30分钟内将50万～150万单位链激酶，或尿激酶150万单位（少数患者为200万单位）由静脉滴入，有效率为50％～90％。所有患者于溶栓药静滴之前嚼服阿司匹林0.3g，以后150mg，每日1次/日。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。【药物不良反应及防治】1．硝酸酯类由于血管扩张，可引起头痛、眩晕、晕厥、面颈潮红，严重时可出现恶心、呕吐、心动过速、视力模糊、皮疹等。过量时可出现口唇指甲青实例分析患者，男，60岁。因头痛3个月入院。入院后诊断为“高血压病1级”,在降压治疗的同时给予阿司匹林100mg/d，治疗15天后症状缓解，血压稳定在140/85mmHg出院，出院后医嘱长期服用阿司匹林100mg/d。分析：该患者诊断明确，药物治疗效果好。根据2005年中国阿司匹林专家共识，血压控制稳定的高血压患者，若合并一项高危因素，应该长期使用阿司匹林（75～100mg/d），以预防中、高危患者和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件。本例高血压患者，血压控制满意（＜150/90mmHg）,但年龄在50岁以上，属于缺血性心血管病高危人群，符合关于阿司匹林用于缺血性心血管病高危人群一级预防的建议，故出院后医嘱长期服用阿司匹林预防血栓形成。紫、气短、头胀、脉速而弱、发热、虚脱、抽搐。防治：减量或停药观察，重者应及时入院治疗。初次用药可先含半片以避免和减轻副作用。2．β受体阻断药①停药反应：患者长期服药后突然终止服药后会加剧心绞痛的发作，甚至引起心肌梗死或突然死亡；②血脂增高；③大量易引起中枢神经系统反应,如失眠、恶梦和疲劳感；④急性左心衰、窦房或房室传导阻滞；⑤支气管痉挛；⑥掩盖糖尿病的低血糖反应；⑦还可引起末梢循环障碍、阳瘘和皮疹。防治：头痛、头晕等不良反应，症状持续1～3周后可自行缓解，一般不必停药。久用停药时，应逐渐减量，以防止停药反应出现。用药过程中应监测血脂、心电图等，如出现异常应更换其他药物。当出现支气管痉挛时应停止服用该类药物，并及时给予β受体激动药进行治疗；糖尿病患者服用β受体阻断药时应注意维持血糖浓度，以防低血糖反应出现。3．钙通道阻滞药二氢吡啶类可引起眩晕、头痛、外周水肿（主要是踝水肿，女性更易发生）、潮红、心悸、皮疹和齿龈增生。非二氢吡啶类可出现眩晕、头痛、水肿（较二氢吡啶类少见）、房室传导阻滞阻滞、心动过缓、心力衰竭和便秘（维拉帕米更易发生），地尔硫zaozi001还可引起狼疮样综合征。另外，钙通道阻滞药用于糖尿患者时比ACEI更易发生心肌梗死。防治：水肿一旦发生，可减少剂量、停用药物或联合应用其他药物，若与ACEI或与利尿药联合应用，不仅可减轻水肿，还能增强降压效果。β受体阻断药可防止二氢吡啶类引起的心动过速。4．抗血小板药阿司匹林常见的不良反应主要有恶心、呕吐等胃肠道反应，甚至可引起消化道出血。另外，特异体质者服用阿司匹林可引起荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应；阿司匹林还可影响尿酸代谢，而引发痛风。有出血性疾病和胃肠疾病（胃、十二指肠溃疡等）、哮喘病患者，应慎用或禁用阿司匹林。防治：餐后服药、服用阿司匹林肠溶片；如用西咪替丁或抗酸药可能减少胃肠道副作用。【药物相互作用】1．硝酸酯类①与普萘洛尔合用，有协同作用，并互相抵消各自的缺点，但剂量不可过大；②与抗高血压药或扩血管药合用时，加重体位性低血压。2．β受体阻断药①与口服抗高血压药同时服用时可增加降血糖作用，低血糖征象容易被β受体阻断药掩盖；②普萘洛尔与维拉帕米同时应用可导致心脏骤停；③与噻嗪类利尿剂合用可增强降压作用；④与强心苷合用可发生房室传导阻滞、心动过缓。3．钙通道阻滞药①维拉帕米与阿司匹林合用，出血时间较单独使用阿司匹林时延长；②与β受体阻断药合用,可增强对房室传导的抑制作用；③长期服用维拉帕米，使地高辛血药浓度增加50%～75%。因此服用维拉帕米时，须减少地高辛和洋地黄的剂量；④与血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制药、利尿药等抗高血压药合用时，降压作用叠加，应适当监测联合降压治疗的患者；⑤与胺碘酮合用可能增加心脏毒性。4．阿司匹林与其他抗凝药（如双香豆素）联合使用时易诱发出血；与肾上腺皮质激素联合使用时更易诱发溃疡及出血；与磺酰脲类口服降糖药合用易引起低血糖反应。第二节高血压病高血压是最常见的心血管疾病之一，是以血压升高（≥140/90mmHg）为主要临床表现伴有或不伴有多种心血管危险因素的综合征。动脉压持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、脑和血管等器官的功能性或器质性病变，不仅严重影响患者的生活质量，还直接威胁着患者的生命。高血压分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（症状性高血压）两大类，前者占高血压的95％以上，后者占高血压不到5％。原发性高血压早期多无症状，多在体检时偶然发现，有些人可有头痛、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力，有时还伴有心悸、心前区不适、手脚麻木、鼻出血等表现。高血压的最终治疗目的是减少高血压患者心、脑血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。其治疗原则包括改善生活行为（限制钠盐摄入、减轻体重和进行适度的体育运动、生物行为疗法和饮食疗法等）、抗高血压药物治疗、多重心血管危险因素协同控制。课堂互动一位年仅36岁的警察，有高血压病史5年多，平时测血压最高时达200/120mmHg，但他整天忙于工作，无暇顾及治疗。一次在执行完任务后，突然感到