射频导管消融治疗快速心律失常指南(修订版)

1射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）射频导管消融（RFCA）治疗快速心律失常自1991年引入我国以来，得到了极为迅速的发展与普及。据不完全统计，2000年一年我国完成射频消融病例已逾万例（136家医院），成功率达到96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9％。1996年，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA治疗快速心律失常的经验加以总结，编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南”（简称指南）。这一指南对近5年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的健康快速发展起到了重要的指导作用。近年来，快速心律失常的RFCA治疗在许多方面又有了新的进展，原指南在部分内容上已显落后，不能适应临床工作的需要，为此有必要对其进行修订。此次修订指南的着重点在于规范操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效的减少并发症、提高成功率，从而进一步提高我国RFCA的整体水平。1适应证选择此次修订指南的适应证仍分为明确适应证﹑相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于绝对适应证，只是表明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应接受RFCA治疗；相对适应证指有争议的适应证，临床判断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊得失；非适应证不完全等同于禁忌证，只是表明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜接受RFCA治疗。1．1明确适应证（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性者（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并有心动过速心肌病者（4）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者（5）典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（6）非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者（有特殊标测设备者）（7）不适当窦速合并心动过速心肌病（8）梗死后室速，发作频繁和或症状重、药物预防发作效果不好（有特殊标测设备者）21．2相对适应证（1）预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率不快者（2）预激综合征无心动过速但是有明显胸闷症状，排除其它原因者（3）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、症状轻（4）阵发性心房颤动反复发作、症状严重、药物预防发作效果不好、愿意根治者（4）心房扑动发作次数少、症状重（5）不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好（6）梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受（有特殊标测设备者）（7）频发室性早搏，症状严重，影响生活、工作或学习1．3非适应证（1）预激综合征无心动过速、无症状（2）房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时症状轻（3）不适当的窦性心动过速药物治疗效果好（4）阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作减少、症状轻（5）频发室性早搏，症状不严重，不影响生活、工作或学习（6）梗死后室速，无特殊标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好1．4儿童适应证（见另文）2术前准备、术中监护和术后处理2.1术前准备2.1.1完善术前检查：RFCA术前应对患者进行详细的体格检查，获取重要脏器的功能资料，从而对患者的病情进行全面评价。肝、肾功能和出、凝血异常者应慎重评价其对RFCA的影响，患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患，如肺气肿或肺大泡者，应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严重影响。对于并存器质性心脏病的患者应对其心脏结构和功能进行全面评价，了解心脏结构异常（如主动脉瓣狭窄）可预测术中导管操作的难易程度，选择合适的治疗方案以减少并发症发生的几率；控制心绞痛、纠正或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性。高血压患者术前应尽可能使血压控制在理想水平。对于老年患者应考虑到年龄和动脉硬化造成的血管迂曲或走行异常可能会增加血管穿刺和导管操作的难度。2.1.2分析心电生理资料：全面复习患者的心电图（包括窦性心律和快速心律失常发作时）及其他心电生理资料，如食管电生理检查或既往有创电生理检查的资料。2.1.3术前药物治疗：绝大多数患者术前应停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期；少数3术前心动过速频发的患者，尽可能使用半衰期短的抗心律失常药物或通过非药物手段（如食管心房调搏终止室上速）终止心动过速发作。部分显性房室旁路并发心房颤动且伴快速心室率的患者，术前口服小剂量胺碘酮（0.2bid×1~2w）可明显减少或避免术中因导管机械性刺激所诱发的房颤，便于手术顺利进行。2.1.4术前谈话：术前24h内应对患者及其家属说明手术过程，指导患者进行配合，并获得签字同意；需全身麻醉者应通知麻醉科。2.1.5术前禁食4小时2.2术中监护RFCA术中应开放一条以上静脉通路以利补液、静滴药物或注射抢救药物。除颤器应处于随时备用状态，并有专人负责使用。专人负责监护患者的心电、血压和一般情况。术者在术中应全面观察病情变化，特别是心脏X线影像的变化，以及时发现并处理心包填塞等严重并发症。2.3术后处理术中顺利无并发症的患者可在一般心内科病房观察，穿刺动脉的病人应卧床12～24h，沙袋压迫穿刺部位6h。仅穿刺静脉的病人应卧床6～8h，沙袋压迫穿刺部位2小时。注意观察血压、心率和心电图的变化以及心包填塞﹑气胸﹑血管并发症的发生。有并发症的病人经及时处理后，应在监护病房内监护。出院前常规复查超声心电图和X线胸片，术后建立随访制度，尤其应注意消融后3～6个月内的复发。术后口服阿司匹林（50～150mgd）1～3个月。3房室旁路3．1电生理检查与初步标测3．1．1常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔（希氏束部位）、右室心尖部及高右房部位。电生理检查内容包括房室传导顺序、房室传导特性、室房逆行传导顺序、室房逆行传导特性及诱发心动过速。3．1．2对初步标测结果的解释和判断3．1．2．1偏心性室房逆行传导顺序可确诊为房室旁路3．1．2．2向心性室房逆行传导顺序不能排除房室旁路，需鉴别室房逆行激动是通过房室结或房室旁路，室房无明确递减传导提示有房室旁路，但是有递减传导不能完全排除有房室旁路，需通过心动过速发作时的房室关系和特殊刺激方法进行鉴别诊断。3．1．2．3“希氏束部位逆行心房激动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行激动为向心性，此时要标测右侧游离壁部以发现是否有更早的逆行心房激动点，以免漏诊右侧隐匿性旁路。3．1．2．4永存左上腔静脉畸形对标测的影响有此畸形时冠状静脉窦巨大，冠状静脉窦4标测电极的标测价值降低，仅有助于判断旁路位于左侧或右侧，但对于左侧旁路位置远近的判断价值有限。3．2消融途径和导管选择与操作3．2．1左侧旁路3．2．1．1经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融操作简单易行，是消融左侧旁路常用途径。中小弯度（例如2.0英寸弯度的Webster红把导管）的消融导管可适应于大约80％的左侧旁路的消融，其余20％的旁路可能需要其它弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁路选择弯度较小的消融导管易于到位；而对于左侧远端旁路有时则需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触。经动脉逆行途径消融左侧旁路的导管操作并发症主要为左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。左心室穿孔较为常见，为心包填塞的常见原因之一；主动脉穿孔较为少见，但后果极为严重，常导致严重主动脉瓣返流，包括合并感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术；冠状动脉损伤更为少见，为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左心室穿孔的原因多为导管打弯和前送勾挂在二尖瓣瓣下时用力过度和过快所致，注意操作技巧或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可基本避免左心室穿孔；而主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见，但却由于其操作的特殊性，即使对于有经验的术者亦难以确保完全避免。原因是导管呈弯状跨瓣虽可避免穿孔，但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导管，导管顶端容易进入左冠状动脉，不得不选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法，这种情况下如果用力过大，少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。3．2．1．2经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房，在二尖瓣环的心房侧标测消融。适用于导管勾挂到瓣下困难，或虽可以勾挂在瓣下但不能成功消融等情况。这一方法的操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置，然后旋转导管指向二尖瓣口，轻轻用力较快的弯曲导管使之跨过二尖瓣口。注意如反复尝试仍不成功则应改用穿间隔途径，因为消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危险，尤其消融导管在左心室内过深，用力弯曲导管并有推送操作时容易发生。3．2．1．3穿房间隔途径是经动脉逆行途径必不可少的补充，如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必需采用穿间隔途径，少部分左侧旁路在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融成功，相反采用穿间隔途径在二尖瓣环心房侧容易到位并且易于消融成功。相对于经动脉逆行途径而言，穿间隔途径可完全避免损伤主动脉瓣，穿间隔途径局限性是增加操作，只有技术熟练者才能减少操作有关的并发症。熟练房间隔穿刺技术不等于熟练经房间隔途径消融，这种操作有其特殊性，送入消融导管时应持续X线透视，以免电极穿破左心房，每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管，以预防卒中等动脉栓塞性并发症。。53．2．1．4投照角度RAO30°常用，该投照角度左室长轴展开好，易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下；LAO45°是重要补充，在对导管走行有任何疑问时均应行LAO45°透视。这一透视角度有助于判断导管贴靠于间隔或游离壁，当消融导管顶端位于左希氏束下方，RAO透视下可误认为在左侧游离壁，此时如放电则将导致Ⅲ°房室传导阻滞。另外，该投照角度对消融左侧间隔部位旁路有帮助，尤其是对左侧希氏束旁旁路。3．2．2右侧旁路3．2．2．1股静脉途径操作简单方便。消融右侧游离壁旁路时增强导管贴靠的方法有两种，一种方法是消融导管的倒“U”字塑形，另一种是采用SR0号SWARTZ鞘管加强支持。右侧游离壁及右侧间隔旁路选择中弯加硬导管，对三尖瓣环上右前10-11点位置的旁路用小弯导管，在SR0号SWARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮助。右侧旁路消融应用SWARTZ鞘管增强导管的支持力，以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置，尤其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁路的消融具有重要意义。因而，近几年SWARTZ鞘管应用于右侧旁路消融的比例增加。右侧SWARTZ鞘管的型号根据顶端弯度有SR0、SR1、SR2、SR3和SR4等多种，原设计为针对三尖瓣环的不同部位，后来三尖瓣环各部位均使用SR0号鞘管，其它型号基本上不再使用。3．2．2．2上腔静脉途径很少应用3．3消融靶点的确定3．3．1最早前向心室激动点（EVA）和或最早逆向心房激动点（EAA）为消融靶点。尤其对EAA，应强调“最早”，EAA处A/V比值不定。3．3．2间隔旁路靶点图的特殊性3．4消融3．4．1射频功率由于温度控制消融能更为有效的控制能量的稳定释放，减少焦痂形成的几率，故建议采用温度控制消融，预设温度为60°，功率可预设在50W。非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率，贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位决定。消融电极在二尖瓣环下贴靠较好，电极周围血流少、散热慢，可选择较低的功率（10~15W）；消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不紧密且消融电极周围血流好、散热快，可选择较高的功率（20-50W）。放电过程中严密监测阻抗。放电5s内未阻断旁路传导者应微调靶点位置，以尽量保证5s内阻断旁路。3．4．2消融时机3．4．2．1窦性心律主要适用于显性旁路，少部分隐匿性旁路由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁路后因心动过速终止和/或激动顺序的改变消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁路者，