(2011市CDC讲义)发热伴血小板减少综合症监测

发热伴血小板减少综合征监测工作主要内容•发热伴血小板减少综合征研究进展简介•《全国发热伴血小板减少综合征防制指南》介绍一、发热伴血小板减少综合征研究进展简介2010年相关网站蜱虫叮咬病例报道1、河南商城蜱虫叮咬添新病例专家称或有新病毒出现（南医大公卫网2010.9.12）2、河南商城县多人被蜱虫“咬”死引发当地群众性恐慌（中国宁波网2010年09月09日）3、河南山東29人遭蜱咬染病死[2010-09-09]【文匯網訊】蜱的危害1、蜱是媒介生物，常通过叮咬吸血传播病原体（病毒、细菌、寄生虫）使人患病。2、蜱可传播多种疾病。已知蜱可携带83种病毒、31种细菌、32种原虫，其中大多数是重要的自然疫源性疾病和人兽共患病，如森林脑炎、蜱传出血热、Q热、蜱传斑疹伤寒、野兔热、莱姆病、人粒细胞无形体病、巴尔通体感染等，给人类健康及畜牧业带来很大危害。3、蜱传疾病极少见人传人现象，但是，接触含有较大量病原的血液或分泌液，有可能感染发病。引起关注的早期疫情地区最早发现时间报告病例疫区地貌浙江2004.05不明原因发热丘陵地区山东2004-06“不明原因疾病”病人，伴有发热、全身酸痛、白细胞总数和血小板降低丘陵地区江苏2005.05不明原因发热伴多脏器损伤丘陵地区湖北2005.09疑似流行性出血热/不明原因发热丘陵地区安徽2006.11疑似流行性出血热丘陵地区河南2007.05不明原因高热伴严重胃肠疾病病人丘陵地区2006年安徽疫情2006年11月5日安徽省宣城市广德县一名疑似“流行性出血热”死亡11月17日在芜湖市弋矶山医院和死亡患者有密切接触史的9人发病其中医务人员4名、家属5名事件发现首例患者居住地广德县位于安徽省东南部江苏、浙江、安徽三省8县交界处属北亚热带湿润气候区年平均气温15.4℃以丘陵为主新杭镇位于广德县东北部距县城30多公里人口7.8万人独山村居民400余人疫情概况合计报告病例10例，死亡1例首例病例，死亡首例病例密切接触亲属21人，发病5人，罹患率23.81%广德县首例病例密切接触医务人员18人（含村医2人），没有发病弋矶山医院首例病例密切接触医务人员24人，发病4人，罹患率16.67%9例继发病例密切接触者共90人，没有发病首例病例10月18日，可疑的“草蜱”咬伤右踝关节内侧，有红肿、发痒等症状，10月21日，对被老鼠污染的衣物进行清理及清洗。10月30日，出现发热、头痛、头晕、全身关节痛、乏力等症状。10月31日，在本村卫生室就诊，体温39.2℃11月3日，患者尿量减少，出现牙龈出血，到广德县人民医院诊治11月4日，中午转往芜湖市弋矶山医院就诊初步诊断为“流行性出血热（少尿期）”。下午3时49分，患者突然出现意识障碍、抽搐，出血晚7时许，病情危重，给予气管插管，11月5日6时，口、鼻不断涌出咖啡样液体，经抢救无效，于6时55分宣布死亡。临床常规检查血常规检查WBC下降10/10（2.24±0.24）×109/LN（1.00±0.11）×109/LL（0.93±0.23）×109/LMo（0.24±0.04）×109/LPLT减少9/10（36.13±7.28）×109/L异形细胞4/10尿常规蛋白尿6/10管型尿3/10表现为颗粒管形隐血(+)（4/10）骨髓穿刺其中1例因反复WBC、PLT下降，BM呈增生性改变0510152025301d2d3d4d5d6d7d8d9d10d11d12d13d14d病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9病例10正常低值10例患者的白细胞数量变化0501001502002503001d2d3d4d5d6d7d8d9d10d11d12d13d14d病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8病例9病例10正常低值10例患者的血小板数量变化10例患者主要生化检测结果种类项目例数结果参考值肝功能ALT6/10（77～228）U/L（0～50）U/L肾功能Cr2/10（176～232）mmol/L（40～130）mmol/BUN2/10（14.9～16.9）umol/L（2.3～7.1）umol/L心肌酶谱AST8/10（77～758）U/L（0～40）U/LLDH7/10（325～3920）U/L（135～225)U/LHBDH7/10（253～2248）U/L（76～195)U/LCK7/10（233～1671）U/L（0～190）U/L胰酶AMS3/10（124～336）U/L（0～95）U/LLIP3/10（124～520）U/L（0～60）U/L血凝常规APTT6/10（44.2～163）秒（28～44）秒注：ALT:谷丙转氨酶；AST:天门冬氨酸转氨酶；CR:肌酐；BUN:尿素氮;CK:肌酸激酶；LDH:乳酸脱氢酶；HBDH:α-羟丁酸脱氢酶;AMS:血淀粉酶；LIP:脂肪酶；APTT:活化凝血酶原时间结论•国内首次确认人粒细胞无形体病临床表现符合实验室诊断成立首例患者有蜱叮咬史病原体分离困难：只有美国和欧洲一个国家分离到病原体。传播途径问题：人-人传播？人粒细胞无形体病人粒细胞无形体病（Humangranulocyticanaplasmosis，HGA）是一类由嗜吞噬细胞无形体（Anaplasmaphagocytophilum）引起，主要侵染人末梢血中性粒细胞,以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的新发人兽共患病，主要通过蜱叮咬传播。人粒细胞无形体病（HGA）原称人粒细胞埃立克体病（HumangranulocyticEhrlichiosisHGE）。人粒细胞埃立克体病（HGE）是1994年发现的一种新发传染病，最初认为病原体是查菲埃立克体（Ehrlichiachaffeensis）。后来发现病原体是嗜吞噬细胞无形体，故更名为人粒细胞无形体病。病原学•分类学▫立克次体目-无形体科-无形体属-嗜吞噬细胞无形体•生物学特征▫革兰氏染色阴性；▫细胞壁无明显肽聚糖；▫主要侵染人中性粒细胞；▫在细胞浆内以包涵体形式存在；▫专性细胞内寄生菌；地理分布和发病季节特点目前，已经报道有人粒细胞无形体病的国家有美国、法国、英国、德国、澳大利亚、意大利、荷兰、挪威、波兰、瑞典、西班牙、斯洛文尼亚、比利时、荷兰、日本及南朝鲜等。该病全年均有发病，发病高峰为5－10月份。不同国家的报道略有差异，多集中在蜱活动较为活跃的月份传播途径主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的野生动物、家畜或小型啮齿动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。可通过输血传播。直接接触危重病人或带菌动物的血液、呼吸道分泌物等，有可能会导致传播，但具体传播机制尚需进一步研究证实。媒介蜱是嗜吞噬无形体的主要传播媒介，包括全沟硬蜱（Ixodespersulcatus）、肩板硬蜱（I.scapularis）、太平洋硬蜱（I.pacificus）我国已经在全沟硬蜱中检测到嗜吞噬无形体的核酸。嗜吞噬无形体的储存宿主有白足鼠（Peromyscusleucopus）、野鼠类（Clethrionomysgapperi）等。在欧洲，发现红鹿、牛、羊等可持续感染嗜吞噬无形体。人群易感性人对嗜吞噬细胞无形体普遍易感，各年龄组均可感染发病。高危人群如下：▫老年人，所占病例较多，病情多较重。▫可能接触蜱等传播媒介的人群，包括森林和丘陵地区的居民、劳动者及到森林地区的旅游者等。▫参与人粒细胞无形体病危重患者抢救的医务人员或其陪护者临床症状•潜伏期一般为7-14天（平均9天）。•最常见的临床表现是全身不适，发热、肌痛、头痛。少数病人有关节痛及胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）、呼吸道症状（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症[ARDS]、肝脏、中枢神经系统症状。无形体病皮疹少见•实验室检测有血小板减少，白细胞减少及肝酶升高等•60-70%的病人需要住院治疗•严重病例可发生多器官受累，如急性肾衰、代谢性酸中毒、呼吸衰竭、严重低血压、弥漫性血管内凝血、肝衰竭、心肌受损。•继发细菌或霉菌感染如巨细胞病毒及念珠菌感染。需要鉴别的疾病•病毒感染症状和发热•人疱疹病毒6感染•人细小病毒B19•肠病毒感染•爱泼斯坦-巴尔病毒感染•登革热•风疹病毒•淋球菌感染肺炎枝原体感染•钩端螺旋体感染•二期梅毒•脑膜炎球菌血症•A型链球菌感染•伤寒•莱姆氏病•鼠咬热•中毒性休克综合征•风湿热•溶血性尿毒综合征•急性肠胃病•急腹症•肝炎•噬血细胞和巨噬细胞活化综合征•川崎病•血小板减少症•原发性血小板减少性紫癜•药物反应•免疫复合物介导的疾病信阳、南阳2007年河南疫情•2007年3～9月，共报告79例病例，死亡10例。•信阳市72例，死亡9例；南阳市桐柏县7例，死亡1例•疑似病例8例，临床诊断病例58例，实验室确诊病例13例。•信阳市和南阳的桐柏县位于河南省南部，东邻安徽，南接湖北，地表形态复杂，基本地形可分为北部平原，中部丘陵，西南部山区。见下图。境内水系分属淮河、长江水系，气候具有亚热带向暖温带过渡性特征。以淮河为界，淮南是亚热带的边缘，属湿润区；淮北是暖温带的南端，属半湿润区。夏季降雨较多，占全年的54%。时间分布2007年河南省无形体病发病死亡时间分布0510152025302月3月4月5月6月7月8月时间数发病数死亡数发病数（例）月份2007年河南省无形体病发病死亡时间分布地区分布•病例高度分散，79例病例分布在信阳市所属4县、1区和南阳市的桐柏县，该5县1区属山区和丘陵地貌。其中光山县29例、罗山县18例、狮河区14例、新县7例、商城4例、南阳市桐柏县7例。河南省其它市县尚未发现类似病例。年龄、性别分布年龄(岁)发病数男女合计30－1(1)01(1)40－571250－7(1)23(5)30(6)60－3(1)19(2)22(3)70－65(1)1180－123合计23(1)56(7)79(10)临床表现症状例数构成（％）发热79100.0纳差5164.6乏力4658.2恶心3240.5腹痛2734.2腹泻1924.1呕吐1620.3腹胀1518.9黑便1215.2头痛1113.9口腔出血810.1紫癜56.3皮疹45.1临床实验室检测化验结果例数构成（％）WBC减少79100.0PLT减少6481.0尿蛋白阳性79100.0肝功能异常79100.0实验室检测•10份血清标本进行肺炎衣原体、肺炎支原体、军团菌、腺病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、呼吸道合胞病毒、流行性出血热、登革热、查菲埃立克的抗体检测，结果均为阴性。•12份恢复期血清进行SARS的抗体检测，结果为阴性，另两份咽拭子进行人禽流感特异性核酸real－timePCR检测，结果阴性。•22份血液标本进行无形体PCR检测，其中5份血清，2份咽拭子出现无形体特异性扩增产物。•14份血清标本，进行免疫荧光抗体检测，4份抗体滴度达到1：256，6例病例恢复期抗体滴度较急性期有4倍增高，24例病例单份血清抗体滴度为1：64。其他省份•浙江▫人血清学抗体阳性▫阳性鼠类标本（无形体科）；•江苏：疑似病例•山东：疑似病例2009年（疑似）无形体疫情分布•《人粒细胞无形体病预防控制技术指南（试行）》2009年湖北省疑似无形体病疫情2009年全省共报告93例病例，分布在全省6个市州，主要分布在随州市58例，占发病总数的62.4%；黄冈市18例，占发病总数的19.4%。2009年疫情概况2009年湖北省疑似人粒细胞无形体发病和死亡地区分布地区发病数发病率死亡数死亡率武汉市90.1143--黄石市----十堰市10.0305--宜昌市----襄樊市----鄂州市----荆门市----孝感市40.0826--荆州市----黄冈市180.263820.0293咸宁市30.1144--随州市582.400140.1655恩施土家族苗族自治州----省直辖县级行政区划----不详市----全省合计930.162860.01052009年湖北省疑似人粒细胞无形体发病数和死亡数月分布，94.6%的病例集中在